Effekten av konsoliderende strålebehandling med involvert sted for pasienter med follikulær lymfom i begrenset stadium

Follikulært lymfom (FL) er den nest vanligste histologien av non-Hodgkins lymfom og har økt betydelig i forekomst de siste tre tiårene. FL, grad 1 eller 2 har blitt anerkjent som å ha en indolent naturhistorie med gode langsiktige overlevelsesrater til tross for høy risiko for tilbakefall. Omtrent 25 % av pasientene har stadium I eller II sykdom (begrenset stadium FL) ved diagnose, og deres 10-års total overlevelse (OS) varierer fra 52 % til 79 %. Behandlingsalternativene inkluderer strålebehandling (RT) alene, immunterapi ± kjemoterapi, immunterapi ± kjemoterapi + RT, og til og med observasjon for utvalgte pasienter. Det var ingen forskjeller i OS.

RT er et viktig alternativ for pasienter med begrenset stadium FL. Til tross for bevisene og disse internasjonale retningslinjenes anbefaling om at primær RT har blitt ansett som den foretrukne behandlingstilnærmingen, er RT alene fortsatt bekymringsfullt underbrukt i behandlingen av begrenset stadium FL. Det positive resultatet at umiddelbar RT var assosiert med forbedret sykdomsspesifikk og total overlevelse (OS) hos pasienter med stadium I og II follikulær lymfom er vist i SEER-data. OS og sykdomsfri overlevelse (DFS) ved 15 år for begrenset stadium FL behandlet med RT varierer fra henholdsvis 40 % til 66 % og 40 % til 49 %. Noen kontroverser mener imidlertid at litteraturen som beskriver utfall av follikulært lymfom i tidlig stadium behandlet med RT alene i stor grad består av retrospektive beretninger om utvalgte pasienter fra enkeltinstitusjoner behandlet i en tid før moderne kjemoterapi og iscenesettelsesprosedyrer. For pasienter som gjennomgikk streng stadie med stadium I FL, viser resultatene fra The National LymphoCare Study at progresjonsfri overlevelse (PFS) ble signifikant forbedret med enten R-kjemoterapi eller systemisk terapi + RT sammenlignet med pasienter som fikk RT alene. OS har ingen forskjeller mellom de ulike behandlingstilnærmingene hos disse pasientene. Dette resultatet er også godkjent av flere nyere data, både prospektiv studie og retrospektiv analyse. Så det stilles spørsmål om RT alene, som var den historiske standarden, fortsatt er det beste valget for pasienter med begrenset stadium FL. Ved kombinert modalitetsterapi (CMT) av begrenset stadium FL, kan kombinert konsolidering RT med kort moderne CHOP eller CHOP-lignende kjemoterapi forbedre resultatet av DFS selv om OS ikke ble bedre. Samtidig viser en definitiv stråledosestudie i indolent lymfom fra British National Lymphoma Investigation at 5-års frihet fra lokal progresjon og OS ikke har noen forskjell, verken en stråledose på 24 Gy eller en dose på 40 til 45 Gy , henholdsvis. Derfor er den anbefalte tilnærmingen for pasienter med begrenset stadium FL av National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 24Gy~30Gy konsolidering RT etter effektiv systemisk terapi. Hovedkontroversen fokuserer på tidspunktet for RT, kombinasjonen mellom kjemoterapi og RT og den pågående reduksjonen i strålefeltstørrelsen.

FL anses generelt som en uhelbredelig sykdom og har langsiktige utfall av PFS og OS. Langsiktige komplikasjoner relatert til RT blant pasienter med tidlig stadium FL bør fokuseres da det legger vekt på Hodgkins lymfom (HL). I en britisk studie av 2 456 pasienter med NHL var den relative risikoen (RR) for alle maligniteter 1,3 per 10 000 personår. De vanligste sene ikke-neoplastiske hendelsene var hjertesykdom og infertilitet. I en studie utført av European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), ble alle sene ikke-neoplastiske hendelser observert hos 46 % av 757 pasienter ved en median oppfølging på 9,4 år etter NHL-behandling.

Det er ingen universell konsensus for en ''standard'' RT-feltstørrelse i behandlingen av begrenset stadium FL. Det primære målet med å redusere RT-feltstørrelsen er å redusere forekomsten av strålingsindusert toksisitet og strålingsindusert andre malignitet hos langtidsoverlevende uten å kompromittere sykdomskontroll. Noen tidligere studier viser at involvert felt RT (IFRT), involvert regional RT (IRRT) og utvidet felt RT (EFRT) har lignende overlevelsesresultater. Selv størrelsen på stråleterapifeltet er involvert node RT (INRT). De retrospektive resultatene til Campbell et al viser at PFS ikke var noen signifikant forskjell for pasienter som fikk IRRT sammenlignet med pasienter som fikk INRT. Sammenlignet med IRRT-gruppen, resulterte ikke den mindre RT-feltstørrelsen i INRT-gruppen i økt risiko for fjernsvikt uten infield eller regionalt tilbakefall (henholdsvis 38 % vs 32 %). OS var imidlertid dårligere i INRT-gruppen etter 10 år (71 % mot 59 %). Den underliggende årsaken kan være fraværet av effektiv systemisk terapi. Dessuten er det ikke definisjonen av CTV av RT i forskningen til Campbell et al. Planleggingsmålvolumet (PTV) av INRT i forskningen ble også bare lagt til med fysiologisk bevegelse og interfraksjonsoppsettvariasjon fra bruttomålvolum (GTV) som omfattet stedene med kjent sykdom.

Det er nødvendig å designe en prospektiv studie med effektiv systemisk terapi og visse målvolumer for å evaluere effekten og bivirkninger av RT med mindre RT-feltstørrelse. Involvered-site radiotherapy (ISRT), basert på et modifisert involvert felt, har som mål å redusere det behandlede strålevolumet og sannsynligheten for seneffekter. Strålingsmålene inkluderer et brutto tumorvolum (GTV), et klinisk målvolum (CTV) og et planleggingsmålvolum (PTV), som ble definert i International Commission on Radiation Units and Measurements Report (ICRU) 50. Dette er basert på å definere stedet for grov sykdom før kjemoterapi, GTV og bruke et CT-basert volum med utvidelse for å danne en CTV i kranio-kaudal retning.

Sammenlignet med IFRT, skulle responsraten og toksisitetene relatert til strålebehandling på involvert sted (ISRT) evalueres for CR- og PR-pasienter med begrenset stadium FL etter effektiv systemisk behandling. CTV av ISRT er definert som regionen inkludert prekjemoterapivolumet av sykdom med 1,5 cm margin utvidet kraniokaudalt i retning av potensiell lymfatisk spredning. CTV-en bør ikke strekke seg inn i luften i tverrplanet og bør begrenses i den involverte lymfeknuteregionen definert av Kreft- og Leukemigruppe B (CALGB). PTV-en utvides deretter fra CTV ved å legge til nødvendig margin for oppsettsfeil og orgelbevegelse.