Werkzaamheid van consoliderende radiotherapie op de betrokken plaats voor patiënten met folliculair lymfoom in een beperkt stadium

Folliculair lymfoom (FL) is de op één na meest voorkomende histologie van non-Hodgkin-lymfoom en de incidentie is de afgelopen drie decennia aanzienlijk toegenomen. Er is erkend dat FL, graad 1 of 2 een traag natuurlijk beloop heeft met goede overlevingskansen op de lange termijn, ondanks een hoog risico op herhaling. Ongeveer 25% van de patiënten presenteert zich met stadium I of II ziekte (beperkt stadium FL) bij diagnose, en hun 10-jaars totale overleving (OS) varieert van 52% tot 79%. De behandelingsopties omvatten radiotherapie (RT) alleen, immunotherapie ± chemotherapie, immunotherapie ± chemotherapie + RT en zelfs observatie voor geselecteerde patiënten. Er waren geen verschillen in OS.

RT is een belangrijke optie voor patiënten met FL in een beperkt stadium. Ondanks het bewijs en de aanbeveling van deze internationale richtlijnen dat primaire RT wordt beschouwd als de voorkeursbehandeling, blijft RT alleen zorgwekkend weinig gebruikt bij de behandeling van FL in een beperkt stadium. Het positieve resultaat dat onmiddellijke RT geassocieerd was met verbeterde ziektespecifieke en algehele overleving (OS) bij patiënten met stadium I en II folliculair lymfoom, is aangetoond in SEER-gegevens. De OS en ziektevrije overleving (DFS) na 15 jaar voor FL in een beperkt stadium behandeld met RT variëren van respectievelijk 40% tot 66% en 40% tot 49%. Sommige controverses zijn echter van mening dat de literatuur die de resultaten beschrijft van folliculair lymfoom in een vroeg stadium dat alleen met RT wordt behandeld, grotendeels bestaat uit retrospectieve verslagen van geselecteerde patiënten uit afzonderlijke instellingen die werden behandeld in een tijdperk vóór moderne chemotherapie en stadiëringsprocedures. Voor patiënten die een rigoureuze stadiëring ondergingen met stadium I FL, tonen de resultaten van The National LymphoCare Study aan dat de progressievrije overleving (PFS) significant was verbeterd met R-chemotherapie of systemische therapie + RT in vergelijking met patiënten die alleen RT kregen. De OS heeft geen verschillen tussen de diverse behandelingsbenaderingen bij deze patiënten. Dit resultaat wordt ook goedgekeurd door verschillende recente gegevens, zowel prospectieve studie als retrospectieve analyse. Het is dus de vraag of alleen RT, wat de historische standaard was, nog steeds de beste keuze is voor patiënten met FL in een beperkt stadium. Bij gecombineerde modaliteitstherapie (CMT) van FL in een beperkt stadium kan gecombineerde consolidatie-RT met korte moderne CHOP- of CHOP-achtige chemotherapie het resultaat van DFS verbeteren, hoewel de OS niet verbeterde. Tegelijkertijd toont een definitief onderzoek naar de stralingsdosis bij indolent lymfoom van het Britse National Lymphoma Investigation aan dat de 5-jarige afwezigheid van lokale progressie en OS geen verschil maken tussen een stralingsdosis van 24 Gy of een dosis van 40 tot 45 Gy. , respectievelijk. Daarom is de aanbevolen aanpak voor patiënten met FL in een beperkt stadium door het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 24Gy~30Gy consolidatie-RT na effectieve systemische therapie. De belangrijkste controverse concentreert zich op de timing van RT, de combinatie tussen chemotherapie en RT en de voortdurende vermindering van de grootte van het stralingsveld.

FL wordt algemeen beschouwd als een ongeneeslijke ziekte en heeft langdurige gevolgen van PFS en OS. Langetermijncomplicaties gerelateerd aan RT bij patiënten met FL in een vroeg stadium moeten worden gefocust, aangezien het de nadruk legt op Hodgkin-lymfoom (HL). In een Brits onderzoek onder 2.456 patiënten met NHL was het relatieve risico (RR) van alle maligniteiten 1,3 per 10.000 persoonsjaren. De meest voorkomende late niet-neoplastische gebeurtenissen waren hartaandoeningen en onvruchtbaarheid. In een studie uitgevoerd door de Europese Organisatie voor Onderzoek en Behandeling van Kanker (EORTC), werden alle late niet-neoplastische voorvallen waargenomen bij 46% van 757 patiënten bij een mediane follow-up van 9,4 jaar na NHL-behandeling.

Er bestaat geen universele consensus voor een ''standaard'' RT-veldgrootte bij de behandeling van FL in een beperkt stadium. Het primaire doel van het verkleinen van de RT-veldgrootte is het verlagen van de door straling geïnduceerde toxiciteit en door straling geïnduceerde tweede maligniteit bij langdurig overlevenden zonder de ziektebestrijding in gevaar te brengen. Sommige eerdere studies tonen aan dat betrokken-veld-RT (IFRT), betrokken regionale RT (IRRT) en uitgebreide-veld-RT (EFRT) vergelijkbare overlevingsresultaten hebben. Zelfs de grootte van het radiotherapieveld is betrokken bij knooppunt RT (INRT). De retrospectieve resultaten van Campbell et al laten zien dat de PFS geen significant verschil was voor patiënten die IRRT kregen in vergelijking met patiënten die INRT kregen. Vergeleken met de IRRT-groep resulteerde de kleinere RT-veldgrootte in de INRT-groep niet in een verhoogd risico op falen op afstand zonder infield of regionaal recidief (respectievelijk 38% versus 32%). De OS was echter inferieur in de INRT-groep na 10 jaar (71% versus 59%). De onderliggende reden kan betrekking hebben op de afwezigheid van effectieve systemische therapie. Bovendien is er geen definitie van CTV van RT in het onderzoek van Campbell et al. Het planningsdoelvolume (PTV) van INRT in het onderzoek werd ook alleen toegevoegd met fysiologische beweging en interfractieopstellingsvariatie van het bruto doelvolume (GTV) dat de plaatsen van bekende ziekte omvatte.

Het is noodzakelijk om een ​​prospectieve studie op te zetten met effectieve systemische therapie en de bepaalde doelvolumes om de werkzaamheid en bijwerkingen van RT met kleinere RT-veldgrootte te evalueren. Involved-site radiotherapie (ISRT), gebaseerd op een gemodificeerd betrokken veld, heeft tot doel het behandelde stralingsvolume en de kans op late effecten te verminderen. De stralingsdoelen omvatten een bruto tumorvolume (GTV), een klinisch doelvolume (CTV) en een planningsdoelvolume (PTV), die werden gedefinieerd in International Commission on Radiation Units and Measurements Report (ICRU) 50. Dit is gebaseerd op het bepalen van de plaats van grove ziekte voorafgaand aan chemotherapie, de GTV en het gebruik van een CT-gebaseerd volume met een uitbreiding om een ​​CTV te vormen in de cranio-caudale richting.

In vergelijking met de IFRT moesten het responspercentage en de toxiciteit gerelateerd aan radiotherapie op de betrokken plaats (ISRT) worden geëvalueerd voor CR- en PR-patiënten met FL in een beperkt stadium na effectieve systemische behandeling. De CTV van ISRT wordt gedefinieerd als het gebied inclusief het prechemotherapievolume van de ziekte met een marge van 1,5 cm cranio-caudaal uitgezet in de richting van mogelijke lymfatische verspreiding. De CTV mag zich niet in de lucht uitstrekken in het transversale vlak en moet beperkt zijn in het betrokken lymfekliergebied gedefinieerd door de Cancer and Leukemia Group B (CALGB). De PTV wordt vervolgens verlengd van CTV door de nodige marge toe te voegen voor instellingsfouten en orgaanbewegingen.