Wirksamkeit der konsolidierenden Strahlentherapie an beteiligten Stellen bei Patienten mit follikulärem Lymphom im begrenzten Stadium

Das follikuläre Lymphom (FL) ist die zweithäufigste Histologie des Non-Hodgkin-Lymphoms und hat in den letzten drei Jahrzehnten deutlich an Häufigkeit zugenommen. FL Grad 1 oder 2 wurde als indolenter Naturverlauf mit guten Langzeitüberlebensraten trotz eines hohen Rezidivrisikos anerkannt. Ungefähr 25 % der Patienten weisen zum Zeitpunkt der Diagnose eine Erkrankung im Stadium I oder II (begrenztes FL-Stadium) auf, und ihre 10-Jahres-Gesamtüberlebensrate (OS) liegt zwischen 52 % und 79 %. Die Behandlungsoptionen umfassen Strahlentherapie (RT) allein, Immuntherapie ± Chemotherapie, Immuntherapie ± Chemotherapie + RT und sogar Beobachtung für ausgewählte Patienten. Es gab keine Unterschiede im Betriebssystem.

RT ist eine wichtige Option für Patienten mit FL im begrenzten Stadium. Trotz der Evidenz und der Empfehlung dieser internationalen Leitlinien, dass primäre RT als bevorzugter Behandlungsansatz gilt, wird RT allein bei der Behandlung von FL im begrenzten Stadium besorgniserregenderweise zu wenig eingesetzt. Das positive Ergebnis, dass eine sofortige RT mit einem verbesserten krankheitsspezifischen und Gesamtüberleben (OS) bei Patienten mit follikulärem Lymphom im Stadium I und II verbunden war, wurde in SEER-Daten gezeigt. Das OS und das krankheitsfreie Überleben (DFS) nach 15 Jahren bei FL im begrenzten Stadium, die mit RT behandelt wurden, reichen von 40 % bis 66 % bzw. 40 % bis 49 %. Einige Kontroversen gehen jedoch davon aus, dass die Literatur, die die Ergebnisse des follikulären Lymphoms im Frühstadium beschreibt, das mit RT allein behandelt wird, größtenteils aus retrospektiven Berichten ausgewählter Patienten aus einzelnen Institutionen besteht, die in einer Zeit vor modernen Chemotherapie- und Staging-Verfahren behandelt wurden. Die Ergebnisse der National LymphoCare-Studie zeigen, dass das progressionsfreie Überleben (PFS) bei Patienten, die sich einer strengen Einstufung mit FL im Stadium I unterzogen, entweder mit R-Chemotherapie oder systemischer Therapie + RT im Vergleich zu Patienten, die nur RT erhielten, signifikant verbessert wurde. Das OS weist bei diesen Patienten keine Unterschiede zwischen den verschiedenen Behandlungsansätzen auf. Dieses Ergebnis wird auch durch mehrere neuere Daten bestätigt, sowohl prospektive Studien als auch retrospektive Analysen. Daher ist fraglich, ob RT allein, was der historische Standard war, immer noch die beste Wahl für Patienten mit FL im begrenzten Stadium ist. Bei kombinierter Modalitätstherapie (CMT) von FL im begrenzten Stadium kann eine kombinierte Konsolidierungs-RT mit kurzer moderner CHOP- oder CHOP-ähnlicher Chemotherapie das Ergebnis von DFS verbessern, obwohl sich das OS nicht verbessert. Gleichzeitig zeigt eine definitive Strahlendosisstudie beim indolenten Lymphom der British National Lymphoma Investigation, dass die 5-Jahres-Freiheit von lokaler Progression und OS weder bei einer Strahlendosis von 24 Gy noch bei einer Dosis von 40 bis 45 Gy einen Unterschied aufweisen , bzw. Daher ist der vom National Comprehensive Cancer Network (NCCN) empfohlene Ansatz für Patienten mit FL im begrenzten Stadium eine 24-Gy-30-Gy-Konsolidierungs-RT nach einer wirksamen systemischen Therapie. Die Hauptkontroverse konzentriert sich auf den Zeitpunkt der RT, die Kombination zwischen Chemotherapie und RT und die fortlaufende Reduzierung der Bestrahlungsfeldgröße.

FL wird im Allgemeinen als unheilbare Krankheit angesehen und hat langfristige Folgen von PFS und OS. Langzeitkomplikationen im Zusammenhang mit RT bei Patienten mit FL im Frühstadium sollten konzentriert werden, da sie das Hodgkin-Lymphom (HL) hervorheben. In einer britischen Studie mit 2.456 Patienten mit NHL betrug das relative Risiko (RR) aller Malignome 1,3 pro 10.000 Personenjahre. Die häufigsten späten nicht-neoplastischen Ereignisse waren Herzerkrankungen und Unfruchtbarkeit. In einer von der European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) durchgeführten Studie wurden alle späten nicht-neoplastischen Ereignisse bei 46 % von 757 Patienten bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 9,4 Jahren nach der NHL-Behandlung beobachtet.

Es gibt keinen allgemeinen Konsens für eine „standardmäßige“ RT-Feldgröße bei der Behandlung von FL im begrenzten Stadium. Das Hauptziel der Reduzierung der RT-Feldgröße besteht darin, die Rate der strahleninduzierten Toxizität und der strahleninduzierten zweiten Malignität bei Langzeitüberlebenden zu senken, ohne die Krankheitskontrolle zu beeinträchtigen. Einige frühere Studien zeigen, dass Involved-Field-RT (IFRT), Involved-Regional-RT (IRRT) und Extended-Field-RT (EFRT) ähnliche Überlebensergebnisse haben. Sogar die Größe des Strahlentherapiefeldes ist am Knoten RT (INRT) beteiligt. Die retrospektiven Ergebnisse von Campbell et al. zeigen, dass das PFS bei Patienten, die IRRT erhielten, im Vergleich zu Patienten, die INRT erhielten, kein signifikanter Unterschied war. Verglichen mit der IRRT-Gruppe führte die kleinere RT-Feldgröße in der INRT-Gruppe nicht zu einem erhöhten Risiko eines Fernversagens ohne Infield- oder regionales Rezidiv (38 % vs. 32 %). Allerdings war das OS in der INRT-Gruppe nach 10 Jahren schlechter (71 % vs. 59 %). Der zugrunde liegende Grund kann mit dem Fehlen einer wirksamen systemischen Therapie zusammenhängen. Darüber hinaus gibt es in der Forschung von Campbell et al. keine Definition von CTV von RT. Das Planungszielvolumen (PTV) von INRT in der Forschung wurde auch nur mit physiologischer Bewegung und Variation des Interfraktionsaufbaus vom Bruttozielvolumen (GTV) hinzugefügt, das die Stellen bekannter Krankheiten umfasste.

Es ist notwendig, eine prospektive Studie mit effektiver systemischer Therapie und den bestimmten Zielvolumina zu konzipieren, um die Wirksamkeit und Nebenwirkungen von RT mit kleinerer RT-Feldgröße zu bewerten. Die Involved-Site-Radiotherapie (ISRT), basierend auf einem modifizierten Involved-Field, zielt darauf ab, das behandelte Strahlenvolumen und die Wahrscheinlichkeit von Spätfolgen zu reduzieren. Seine Strahlungsziele umfassen ein Bruttotumorvolumen (GTV), ein klinisches Zielvolumen (CTV) und ein Planungszielvolumen (PTV), die im Bericht der International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) 50 definiert wurden. Dies basiert auf der Definition des Ortes der groben Erkrankung vor der Chemotherapie, dem GTV und der Verwendung eines CT-basierten Volumens mit einer Erweiterung, um ein CTV in kranio-kaudaler Richtung zu bilden.

Im Vergleich zur IFRT sollten die Ansprechrate und Toxizitäten im Zusammenhang mit der Involved-Site-Radiotherapie (ISRT) für CR- und PR-Patienten mit FL im begrenzten Stadium nach einer wirksamen systemischen Behandlung bewertet werden. Der CTV der ISRT ist definiert als die Region, die das Krankheitsvolumen vor der Chemotherapie mit einem 1,5 cm breiten Rand von kranio-kaudal in Richtung einer potenziellen lymphatischen Ausbreitung umfasst. Das CTV sollte sich in der Querebene nicht in die Luft erstrecken und sollte auf die betroffene Lymphknotenregion begrenzt sein, die von der Cancer and Leukemia Group B (CALGB) definiert wurde. Das PTV wird dann von CTV erweitert, indem der notwendige Spielraum für Einrichtungsfehler und Organbewegung hinzugefügt wird.