Skuteczność konsolidującej radioterapii w zajętym miejscu u pacjentów z chłoniakiem grudkowym o ograniczonym stopniu zaawansowania

Chłoniak grudkowy (FL) jest drugą najczęstszą histologią chłoniaka nieziarniczego, a częstość jego występowania znacznie wzrosła w ciągu ostatnich trzech dekad. Uznano, że FL, stopień 1 lub 2, ma leniwą historię naturalną z dobrymi wskaźnikami przeżycia długoterminowego pomimo wysokiego ryzyka nawrotu. Około 25% pacjentów ma w chwili rozpoznania chorobę w stadium I lub II (ograniczony stopień FL), a odsetek 10-letnich przeżyć całkowitych (OS) waha się od 52% do 79%. Możliwości leczenia obejmują samą radioterapię (RT), immunoterapię ± chemioterapię, immunoterapię ± chemioterapię + RT, a nawet obserwację wybranych pacjentów. Nie było różnic w OS.

RT jest ważną opcją dla pacjentów z FL w ograniczonym stadium. Pomimo dowodów i zaleceń tych międzynarodowych wytycznych, że pierwotna RT została uznana za preferowaną metodę leczenia, sama RT pozostaje niepokojąco niewystarczająca w leczeniu ograniczonego stadium FL. Pozytywny wynik, że natychmiastowa RT była związana z poprawą czasu przeżycia specyficznego dla choroby i przeżycia całkowitego (OS) u pacjentów z chłoniakiem grudkowym w stadium I i II, wykazano w danych SEER. OS i przeżycie wolne od choroby (DFS) po 15 latach dla ograniczonego stadium FL leczonego RT wahają się odpowiednio od 40% do 66% i od 40% do 49%. Jednak niektóre kontrowersje dotyczą tego, że literatura opisująca wyniki leczenia chłoniaka grudkowego we wczesnym stadium za pomocą samej RT składa się w dużej mierze z retrospektywnych relacji wybranych pacjentów z pojedynczych placówek leczonych w epoce przed nowoczesną chemioterapią i procedurami oceny stopnia zaawansowania. W przypadku pacjentów poddanych rygorystycznej ocenie stopnia zaawansowania FL w stadium I wyniki badania The National LymphoCare Study pokazują, że przeżycie wolne od progresji choroby (PFS) uległo znacznej poprawie po chemioterapii R lub terapii systemowej + RT w porównaniu z pacjentami otrzymującymi samą RT. OS nie różni się między różnymi podejściami terapeutycznymi u tych pacjentów. Wynik ten znajduje również potwierdzenie w kilku ostatnich danych, zarówno w badaniu prospektywnym, jak iw analizie retrospektywnej. Wątpliwe jest zatem, czy sama RT, która była historycznym standardem, jest nadal najlepszym wyborem dla pacjentów z FL w ograniczonym stopniu zaawansowania. W terapii złożonej (CMT) ograniczonego stadium FL, połączona konsolidacja RT z krótką nowoczesną chemioterapią CHOP lub chemioterapią podobną do CHOP może poprawić wynik DFS, chociaż OS nie uległ poprawie. Jednocześnie ostateczne badanie dawki promieniowania w chłoniaku indolentnym przeprowadzone przez British National Lymphoma Investigation pokazuje, że 5-letnia wolność od progresji miejscowej i OS nie ma różnicy ani w dawce promieniowania 24 Gy, ani w dawce 40 do 45 Gy odpowiednio. Dlatego zalecanym postępowaniem u pacjentów z FL w ograniczonym stadium przez National Comprehensive Cancer Network (NCCN) jest konsolidacyjna RT 24Gy~30Gy po skutecznej terapii systemowej. Główne kontrowersje dotyczą czasu RT, połączenia chemioterapii i RT oraz trwającej redukcji wielkości pola promieniowania.

FL jest ogólnie uważana za chorobę nieuleczalną i ma odległe wyniki PFS i OS. Należy skoncentrować się na długoterminowych powikłaniach związanych z RT u pacjentów z FL we wczesnym stadium, ponieważ kładzie się nacisk na chłoniaka Hodgkina (HL). W brytyjskim badaniu 2456 pacjentów z NHL względne ryzyko (RR) wszystkich nowotworów złośliwych wyniosło 1,3 na 10 000 osobolat. Najczęstszymi późnymi zdarzeniami nienowotworowymi były choroby serca i niepłodność. W badaniu przeprowadzonym przez Europejską Organizację Badań i Leczenia Raka (EORTC) wszystkie późne zdarzenia nienowotworowe obserwowano u 46% z 757 pacjentów w okresie obserwacji wynoszącym średnio 9,4 lat po leczeniu NHL.

Nie ma powszechnego konsensusu co do „standardowej” wielkości pola RT w leczeniu ograniczonego stadium FL. Głównym celem zmniejszenia rozmiaru pola RT jest zmniejszenie częstości toksyczności wywołanej promieniowaniem i drugiego nowotworu złośliwego wywołanego promieniowaniem u osób, które przeżyły długoterminowo, bez uszczerbku dla kontroli choroby. Niektóre wcześniejsze badania wykazały, że RT z udziałem pola (IFRT), regionalna RT (IRRT) i RT z rozszerzonym polem (EFRT) mają podobne wyniki przeżycia. Nawet wielkość pola radioterapii jest zaangażowana w węzeł RT (INRT). Retrospektywne wyniki Campbella i wsp. pokazują, że PFS nie różnił się istotnie u pacjentów, którzy otrzymywali IRRT, w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali INRT. W porównaniu z grupą IRRT, mniejszy rozmiar pola RT w grupie INRT nie skutkował zwiększonym ryzykiem niepowodzenia odległego bez nawrotu w polu wewnętrznym lub regionalnym (odpowiednio 38% vs 32%). Jednak OS było gorsze w grupie INRT po 10 latach (71% vs 59%). Podstawowa przyczyna może wiązać się z brakiem skutecznej terapii systemowej. Co więcej, w badaniach Campbella i wsp. nie ma definicji CTV RT. Planowana docelowa objętość (PTV) INRT w badaniach została również dodana tylko z ruchem fizjologicznym i zmiennością konfiguracji interfrakcji od docelowej objętości brutto (GTV), która obejmowała miejsca znanej choroby.

Konieczne jest zaprojektowanie prospektywnego badania ze skuteczną terapią systemową i określonymi objętościami docelowymi, aby ocenić skuteczność i działania niepożądane RT przy mniejszym polu RT. Radioterapia miejsca zaangażowanego (ISRT), oparta na zmodyfikowanym polu zaangażowanym, ma na celu zmniejszenie objętości leczonego promieniowania i prawdopodobieństwa późnych skutków. Jego cele promieniowania obejmują całkowitą objętość guza (GTV), docelową objętość kliniczną (CTV) i docelową objętość planowania (PTV), które zostały określone w Raporcie Międzynarodowej Komisji ds. Jednostek Promieniowania i Pomiarów (ICRU) 50. Opiera się to na określeniu miejsca makroskopowej choroby przed chemioterapią, GTV i zastosowaniu objętości opartej na tomografii komputerowej z rozszerzeniem w celu utworzenia CTV w kierunku czaszkowo-ogonowym.

W porównaniu z IFRT, odsetek odpowiedzi i toksyczność związane z radioterapią miejsca zajętego (ISRT) miały być oceniane dla pacjentów CR i PR z FL w ograniczonym stadium po skutecznym leczeniu systemowym. CTV ISRT definiuje się jako obszar obejmujący objętość zmiany chorobowej przed chemioterapią z 1,5 cm marginesem poszerzonym czaszkowo-ogonowo w kierunku potencjalnego rozprzestrzeniania się limfy. CTV nie powinien rozciągać się w powietrze w płaszczyźnie poprzecznej i powinien być ograniczony do zajętego regionu węzłów chłonnych, określonego przez Grupę B raka i białaczki (CALGB). PTV jest następnie rozszerzany z CTV przez dodanie niezbędnego marginesu błędu ustawienia i ruchu narządów.