Efficacia della radioterapia consolidata del sito interessato per i pazienti con linfoma follicolare in stadio limitato

Il linfoma follicolare (FL) è la seconda istologia più comune del linfoma non-Hodgkin e ha registrato un aumento significativo dell'incidenza negli ultimi tre decenni. FL, grado 1 o 2 è stato riconosciuto come avente una storia naturale indolente con buoni tassi di sopravvivenza a lungo termine nonostante un alto rischio di recidiva. Circa il 25% dei pazienti presenta malattia in stadio I o II (stadio FL limitato) alla diagnosi e il loro tasso di sopravvivenza globale (OS) a 10 anni varia dal 52% al 79%. Le opzioni di trattamento includono radioterapia (RT) da sola, immunoterapia ± chemioterapia, immunoterapia ± chemioterapia + RT e persino osservazione per pazienti selezionati. Non c'erano differenze nel sistema operativo.

La RT è un'opzione importante per i pazienti con FL in stadio limitato. Nonostante le prove e la raccomandazione di queste linee guida internazionali secondo cui la RT primaria è stata considerata l'approccio terapeutico preferito, la RT da sola rimane preoccupantemente poco utilizzata nel trattamento della FL in stadio limitato. Il risultato positivo che la RT immediata è stata associata a una migliore sopravvivenza specifica per malattia e globale (OS) nei pazienti con linfoma follicolare in stadio I e II è stato dimostrato nei dati SEER. L'OS e la sopravvivenza libera da malattia (DFS) a 15 anni per FL in stadio limitato trattato con RT vanno rispettivamente dal 40% al 66% e dal 40% al 49%. Tuttavia, alcune controversie ritengono che la letteratura che descrive gli esiti del linfoma follicolare in stadio iniziale trattato con la sola RT sia costituita in gran parte da resoconti retrospettivi di pazienti selezionati di singole istituzioni trattati in un'era precedente alla chemioterapia moderna e alle procedure di stadiazione. Per i pazienti sottoposti a stadiazione rigorosa con FL stadio I, i risultati del National LymphoCare Study mostrano che la sopravvivenza libera da progressione (PFS) è stata significativamente migliorata con R-chemioterapia o terapia sistemica + RT rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo RT. L'OS non presenta differenze tra i diversi approcci terapeutici in questi pazienti. Questo risultato è confermato anche da numerosi dati recenti sia di studio prospettico che di analisi retrospettiva. Quindi, ci si chiede se la sola RT, che era lo standard storico, sia ancora la scelta migliore per i pazienti con FL in stadio limitato. Sulla terapia in modalità combinata (CMT) di FL in stadio limitato, la RT di consolidamento combinata con la breve moderna CHOP o la chemioterapia simil-CHOP può migliorare il risultato della DFS sebbene l'OS non sia migliorato. Allo stesso tempo, uno studio definitivo sulla dose di radiazioni nel linfoma indolente della British National Lymphoma Investigation mostra che l'assenza di progressione locale e OS a 5 anni non ha alcuna differenza né con una dose di radiazioni di 24 Gy né con una dose da 40 a 45 Gy , rispettivamente. Pertanto, l'approccio raccomandato per i pazienti con FL in stadio limitato dal National Comprehensive Cancer Network (NCCN) è la RT di consolidamento di 24 Gy ~ 30 Gy dopo un'efficace terapia sistemica. La controversia principale si concentra sulla tempistica della RT, sulla combinazione tra chemioterapia e RT e sulla continua riduzione delle dimensioni del campo di radiazioni.

FL è generalmente considerata una malattia incurabile e ha esiti a lungo termine di PFS e OS. Le complicanze a lungo termine correlate alla RT tra i pazienti con FL in stadio iniziale dovrebbero essere focalizzate poiché sottolinea il linfoma di Hodgkin (HL). In uno studio britannico su 2.456 pazienti affetti da NHL, il rischio relativo (RR) di tutti i tumori maligni era di 1,3 per 10.000 anni-persona. Gli eventi tardivi non neoplastici più comuni sono stati le malattie cardiache e l'infertilità. In uno studio condotto dall'Organizzazione europea per la ricerca e la cura del cancro (EORTC), tutti gli eventi tardivi non neoplastici sono stati osservati nel 46% di 757 pazienti a un follow-up mediano di 9,4 anni dopo il trattamento del NHL.

Non esiste un consenso universale per una dimensione del campo RT "standard" nel trattamento del FL a stadio limitato. L'obiettivo principale di ridurre le dimensioni del campo RT è ridurre i tassi di tossicità indotta da radiazioni e seconda neoplasia indotta da radiazioni nei sopravvissuti a lungo termine senza compromettere il controllo della malattia. Alcuni studi precedenti mostrano che la RT a campo coinvolto (IFRT), la RT regionale coinvolta (IRRT) e la RT a campo esteso (EFRT) hanno esiti di sopravvivenza simili. Anche la dimensione del campo radioterapico è coinvolta nel nodo RT (INRT). I risultati retrospettivi di Campbell et al mostrano che la PFS non era una differenza significativa per i pazienti che hanno ricevuto IRRT rispetto ai pazienti che hanno ricevuto INRT. Rispetto al gruppo IRRT, la minore dimensione del campo RT nel gruppo INRT non ha comportato un aumento del rischio di fallimento a distanza senza recidiva interna o regionale (rispettivamente 38% vs 32%). Tuttavia, l'OS era inferiore nel gruppo INRT a 10 anni (71% vs 59%). La ragione di fondo può riguardare l'assenza di una terapia sistemica efficace. Inoltre, non c'è la definizione di CTV di RT nella ricerca di Campbell et al. Anche il volume target di pianificazione (PTV) dell'INRT nella ricerca è stato aggiunto solo con il movimento fisiologico e la variazione dell'impostazione dell'interfrazione rispetto al volume target lordo (GTV) che comprendeva i siti della malattia nota.

È necessario progettare uno studio prospettico con una terapia sistemica efficace e determinati volumi target per valutare l'efficacia e gli eventi avversi della RT con dimensioni del campo RT inferiori. La radioterapia del sito interessato (ISRT), basata su un campo interessato modificato, mira a ridurre il volume di radiazioni trattate e la probabilità di effetti tardivi. I suoi obiettivi di radiazione includono un volume tumorale lordo (GTV), un volume target clinico (CTV) e un volume target di pianificazione (PTV), che sono stati definiti nella Commissione internazionale sulle unità di radiazione e sul rapporto di misurazione (ICRU) 50. Questo si basa sulla definizione del sito della malattia grossolana prima della chemioterapia, il GTV e l'utilizzo di un volume basato su CT con un'espansione per formare un CTV nella direzione cranio-caudale.

Rispetto all'IFRT, il tasso di risposta e le tossicità correlate alla radioterapia del sito coinvolto (ISRT) dovevano essere valutati per i pazienti con CR e PR con FL in stadio limitato dopo un trattamento sistemico efficace. Il CTV dell'ISRT è definito come la regione che include il volume prechemioterapico della malattia con un margine di 1,5 cm espanso cranio-caudale nella direzione della potenziale diffusione linfatica. Il CTV non dovrebbe estendersi in aria nel piano trasversale e dovrebbe essere limitato nella regione linfonodale coinvolta definita dal Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Il PTV viene quindi esteso dal CTV aggiungendo il margine necessario per l'errore di impostazione e il movimento dell'organo.