Эффективность консолидирующей лучевой терапии пораженного участка у пациентов с ограниченной стадией фолликулярной лимфомы

Фолликулярная лимфома (ФЛ) является второй наиболее распространенной гистологической формой неходжкинской лимфомы, и ее заболеваемость значительно увеличилась за последние три десятилетия. ФЛ 1 или 2 степени характеризуется вялотекущим естественным течением с хорошей долгосрочной выживаемостью, несмотря на высокий риск рецидива. Приблизительно у 25% пациентов на момент постановки диагноза выявляется заболевание I или II стадии (ограниченная стадия ФЛ), а их 10-летняя общая выживаемость (ОВ) колеблется от 52% до 79%. Варианты лечения включают только лучевую терапию (ЛТ), иммунотерапию ± химиотерапию, иммунотерапию ± химиотерапию + ЛТ и даже наблюдение за отдельными пациентами. Разницы в ОС не было.

ЛТ является важным вариантом для пациентов с ограниченной стадией ФЛ. Несмотря на доказательства и рекомендации этих международных руководств о том, что первичная ЛТ считалась предпочтительным подходом к лечению, только ЛТ по-прежнему недостаточно используется при лечении ограниченной стадии ФЛ. Положительный результат, заключающийся в том, что немедленная ЛТ была связана с улучшением специфичной для заболевания и общей выживаемости (ОВ) у пациентов с фолликулярной лимфомой стадии I и II, был показан в данных SEER. Общая выживаемость и безрецидивная выживаемость (БВР) через 15 лет для пациентов с ограниченной стадией ФЛ, получавших ЛТ, колеблются от 40% до 66% и от 40% до 49% соответственно. Тем не менее, некоторые разногласия считают, что литература, описывающая результаты лечения фолликулярной лимфомы на ранней стадии только с помощью лучевой терапии, в основном состоит из ретроспективных отчетов отдельных пациентов из отдельных учреждений, получавших лечение в эпоху до современной химиотерапии и процедур стадирования. Результаты Национального исследования LymphoCare показывают, что у пациентов, прошедших строгую стадию I стадии ФЛ, выживаемость без прогрессирования (ВБП) была значительно улучшена либо при R-химиотерапии, либо при системной терапии + ЛТ по сравнению с пациентами, получавшими только ЛТ. ОВ не имеет различий среди различных подходов к лечению этих пациентов. Этот результат также подтверждается несколькими недавними данными как проспективного исследования, так и ретроспективного анализа. Таким образом, возникает вопрос, является ли только ЛТ, которая была историческим стандартом, лучшим выбором для пациентов с ограниченной стадией ФЛ. При комбинированной терапии (КПМ) ограниченной стадии ФЛ комбинированная консолидирующая ЛТ с короткой современной СНОР или СНОР-подобной химиотерапией может улучшить результат СДС, хотя ОВ не улучшилась. В то же время окончательное исследование дозы облучения при вялотекущей лимфоме, проведенное Британским национальным исследованием лимфомы, показывает, что 5-летняя свобода от местного прогрессирования и ОС не имеют разницы ни в дозе облучения 24 Гр, ни в дозе 40–45 Гр. , соответственно. Таким образом, Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) рекомендует для пациентов с ограниченной стадией ФЛ 24–30 Гр консолидационной лучевой терапии после эффективной системной терапии. Основное противоречие сосредоточено на сроках ЛТ, сочетании химиотерапии и ЛТ и продолжающемся уменьшении размера поля облучения.

ФЛ обычно считается неизлечимым заболеванием и имеет долгосрочные исходы в виде ВБП и ОС. Особое внимание следует уделить отдаленным осложнениям, связанным с ЛТ, у пациентов с ранней стадией ФЛ, так как основное внимание уделяется лимфоме Ходжкина (ЛХ). В британском исследовании 2456 пациентов с НХЛ относительный риск (RR) всех злокачественных новообразований составил 1,3 на 10 000 человеко-лет. Наиболее частыми поздними неопухолевыми явлениями были болезни сердца и бесплодие. В исследовании, проведенном Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC), все поздние неопухолевые явления наблюдались у 46% из 757 пациентов при медиане наблюдения 9,4 года после лечения НХЛ.

Не существует универсального консенсуса в отношении «стандартного» размера поля RT при лечении ФЛ ограниченной стадии. Основной целью уменьшения размера поля лучевой терапии является снижение уровня радиационно-индуцированной токсичности и радиационно-индуцированной вторичной злокачественности у выживших в течение длительного времени без ущерба для контроля заболевания. Некоторые предыдущие исследования показывают, что лучевая терапия с вовлечением поля (IFRT), вовлеченная региональная лучевая терапия (IRRT) и лучевая терапия с расширенным полем (EFRT) имеют сходные результаты выживаемости. Даже в поле лучевой терапии участвует узел RT (INRT). Ретроспективные результаты Campbell et al. показывают, что ВБП не имела значительных различий у пациентов, получавших IRRT, по сравнению с пациентами, получавшими INRT. По сравнению с группой IRRT, меньший размер поля RT в группе INRT не приводил к повышенному риску отдаленной неудачи без внутриполевого или регионарного рецидива (38% против 32%, соответственно). Однако общая выживаемость была ниже в группе INRT через 10 лет (71% против 59%). Основная причина может быть связана с отсутствием эффективной системной терапии. Более того, в исследовании Campbell et al. отсутствует определение CTV RT. Планируемый целевой объем (PTV) INRT в исследовании также добавлялся только с физиологическим движением и изменением настройки интерфракции от общего целевого объема (GTV), который охватывал участки известного заболевания.

Необходимо разработать проспективное исследование с эффективной системной терапией и определенными целевыми объемами для оценки эффективности и нежелательных явлений ЛТ с меньшим размером поля ЛТ. Лучевая терапия пораженного участка (ISRT), основанная на модифицированном пораженном поле, направлена ​​​​на уменьшение объема облучения и вероятности отдаленных эффектов. Его целевые показатели излучения включают общий объем опухоли (GTV), клинический целевой объем (CTV) и планируемый целевой объем (PTV), которые были определены в отчете Международной комиссии по радиационным единицам и измерениям (ICRU) 50. Это основано на определении места макроскопического заболевания перед химиотерапией, GTV и использовании объема на основе КТ с расширением для формирования CTV в кранио-каудальном направлении.

По сравнению с IFRT, частота ответа и токсичность, связанные с лучевой терапией пораженного участка (ISRT), должны были быть оценены для пациентов с CR и PR с ограниченной стадией FL после эффективного системного лечения. CTV ISRT определяется как область, включающая объем болезни до химиотерапии с краем 1,5 см, расширенным кранио-каудально в направлении потенциального лимфатического распространения. CTV не должен распространяться в воздух в поперечной плоскости и должен быть ограничен пораженной областью лимфатических узлов, определенной группой B рака и лейкемии (CALGB). Затем PTV расширяется от CTV, добавляя необходимый запас для ошибки установки и движения органа.