Effekten av konsoliderad strålbehandling på plats för patienter med follikulärt lymfom i begränsat stadium

Follikulärt lymfom (FL) är den näst vanligaste histologin av non-Hodgkins lymfom och har ökat markant i incidens under de senaste tre decennierna. FL, grad 1 eller 2 har erkänts ha en indolent naturhistoria med goda långsiktiga överlevnadsgrader trots hög risk för återfall. Ungefär 25 % av patienterna uppvisar sjukdom i stadium I eller II (begränsat stadium FL) vid diagnos, och deras 10-åriga totala överlevnad (OS) varierar från 52 % till 79 %. Behandlingsalternativen inkluderar enbart strålbehandling (RT), immunterapi ± kemoterapi, immunterapi ± kemoterapi + RT, och även observation för utvalda patienter. Det fanns inga skillnader i OS.

RT är ett viktigt alternativ för patienter med begränsat stadium FL. Trots bevisen och dessa internationella riktlinjers rekommendation att primär RT har ansetts vara den föredragna behandlingsmetoden, förblir RT enbart oroväckande underanvänd vid behandling av FL i begränsad stadium. Det positiva resultatet att omedelbar RT var associerad med förbättrad sjukdomsspecifik och total överlevnad (OS) hos patienter med stadium I och II follikulärt lymfom har visats i SEER-data. OS och sjukdomsfri överlevnad (DFS) vid 15 år för FL i begränsad stadium behandlade med RT varierar från 40 % till 66 % respektive 40 % till 49 %. Vissa kontroverser anser dock att litteraturen som beskriver utfall av follikulärt lymfom i tidigt stadium som behandlats med RT enbart till stor del består av retrospektiva redovisningar av utvalda patienter från enstaka institutioner som behandlats i en tid före modern kemoterapi och iscensättningsprocedurer. För patienter som genomgick rigorös stadieindelning med stadium I FL visar resultaten från The National LymphoCare Study att progressionsfri överlevnad (PFS) förbättrades signifikant med antingen R-kemoterapi eller systemisk terapi + RT jämfört med patienter som enbart fick RT. OS har inga skillnader mellan de olika behandlingsmetoderna hos dessa patienter. Detta resultat är också godkänt av flera färska data både prospektiv studie och retrospektiv analys. Så det ifrågasätts om enbart RT, som var den historiska standarden, fortfarande är det bästa valet för patienter med begränsat stadium FL. På kombinerad modalitetsterapi (CMT) av begränsat stadium FL, kan kombinerad konsolidering RT med kort modern CHOP eller CHOP-liknande kemoterapi förbättra resultatet av DFS även om OS misslyckades med att förbättras. Samtidigt visar en definitiv stråldosstudie vid indolent lymfom från British National Lymphoma Investigation att den 5-åriga friheten från lokal progression och OS inte har någon skillnad vare sig en stråldos på 24 Gy eller en dos på 40 till 45 Gy , respektive. Därför är det rekommenderade tillvägagångssättet för patienter med begränsat stadium FL av National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 24Gy~30Gy konsolidering RT efter effektiv systemisk terapi. Huvudkontroversen fokuserar på tidpunkten för RT, kombinationen mellan kemoterapi och RT och den pågående minskningen av strålfältets storlek.

FL anses allmänt vara en obotlig sjukdom och har ett långsiktigt resultat av PFS och OS. Långtidskomplikationer relaterade till RT bland patienter med FL i tidigt stadium bör fokuseras eftersom det betonar Hodgkins lymfom (HL). I en brittisk studie av 2 456 patienter med NHL var den relativa risken (RR) för alla maligniteter 1,3 per 10 000 personår. De vanligaste sena icke-neoplastiska händelserna var hjärtsjukdom och infertilitet. I en studie utförd av European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) observerades alla sena icke-neoplastiska händelser hos 46 % av 757 patienter vid en medianuppföljning på 9,4 år efter NHL-behandling.

Det finns ingen universell konsensus för en ''standard'' RT-fältstorlek vid behandling av begränsat stadium FL. Det primära målet med att minska storleken på RT-fältet är att sänka frekvensen av strålningsinducerad toxicitet och strålningsinducerad andra malignitet hos långtidsöverlevande utan att kompromissa med sjukdomskontrollen. Vissa tidigare studier visar att involverat fält RT (IFRT), involverat regionalt RT (IRRT) och utökat fält RT (EFRT) har liknande överlevnadsresultat. Även storleken på strålbehandlingsfältet är involverad nod RT (INRT). De retrospektiva resultaten av Campbell et al visar att PFS inte var någon signifikant skillnad för patienter som fick IRRT jämfört med patienter som fick INRT. Jämfört med IRRT-gruppen, resulterade den mindre RT-fältstorleken i INRT-gruppen inte i en ökad risk för avlägsen misslyckande utan infield eller regionalt återfall (38% mot 32%, respektive). OS var dock sämre i INRT-gruppen efter 10 år (71 % mot 59 %). Den bakomliggande orsaken kan relatera till frånvaron av effektiv systemisk terapi. Dessutom finns det inte definitionen av CTV av RT i forskningen av Campbell et al. Planeringsmålvolymen (PTV) för INRT i forskningen lades också endast till med fysiologisk rörelse och interfraktionsuppsättningsvariation från bruttomålvolym (GTV) som omfattade platserna för känd sjukdom.

Det är nödvändigt att utforma en prospektiv studie med effektiv systemisk terapi och vissa målvolymer för att utvärdera effektiviteten och biverkningarna av RT med mindre RT-fältstorlek. Involvered-site radiotherapy (ISRT), baserad på ett modifierat involverat fält, syftar till att minska den behandlade strålningsvolymen och sannolikheten för sena effekter. Dess strålningsmål inkluderar en bruttotumörvolym (GTV), en klinisk målvolym (CTV) och en planeringsmålvolym (PTV), som definierades i International Commission on Radiation Units and Measurements Report (ICRU) 50. Detta är baserat på att definiera platsen för grov sjukdom före kemoterapi, GTV och använda en CT-baserad volym med en expansion för att bilda en CTV i kranio-kaudal riktning.

Jämfört med IFRT skulle svarsfrekvensen och toxiciteterna relaterade till strålbehandling på involverade ställen (ISRT) utvärderas för CR- och PR-patienter med FL i begränsat stadium efter effektiv systemisk behandling. CTV för ISRT definieras som regionen inklusive prekemoterapivolymen av sjukdomen med 1,5 cm marginal expanderad kraniokaudalt i riktning mot potentiell lymfatisk spridning. CTV:n bör inte sträcka sig in i luften i det tvärgående planet och bör begränsas i den involverade lymfkörtelregionen definierad av cancer- och leukemigrupp B (CALGB). PTV:n utökas sedan från CTV genom att lägga till den nödvändiga marginalen för inställningsfel och organrörelser.