A konszolidatív, érintett helyen végzett radioterápia hatékonysága korlátozott stádiumú follikuláris limfómában szenvedő betegeknél

A follikuláris limfóma (FL) a non-Hodgkin limfóma második leggyakoribb szövettana, és az elmúlt három évtizedben jelentősen megnőtt az előfordulása. Az FL, 1. vagy 2. fokozatú betegségről azt állapították meg, hogy indolens természetű, jó hosszú távú túlélési aránnyal, annak ellenére, hogy magas a kiújulás kockázata. A betegek körülbelül 25%-a I. vagy II. stádiumú betegségben (limited FL) jelentkezik a diagnóziskor, és 10 éves teljes túlélési arányuk (OS) 52% és 79% között mozog. A kezelési lehetőségek közé tartozik az önmagában végzett sugárterápia (RT), az immunterápia ± kemoterápia, az immunterápia ± kemoterápia + RT, sőt a kiválasztott betegek megfigyelése is. Az operációs rendszerben nem volt különbség.

Az RT fontos lehetőség a korlátozott stádiumú FL-ben szenvedő betegek számára. A bizonyítékok és a nemzetközi iránymutatások azon ajánlása ellenére, hogy az elsődleges RT-t tekintették az előnyben részesített kezelési megközelítésnek, az RT önmagában továbbra is aggasztóan alulhasznált a korlátozott stádiumú FL kezelésében. A SEER adatok kimutatták azt a pozitív eredményt, hogy az azonnali RT a betegség-specifikus és az általános túlélés (OS) javulásával járt az I. és II. stádiumú follikuláris limfómában szenvedő betegeknél. Az RT-vel kezelt, korlátozott stádiumú FL esetében az OS és a betegségmentes túlélés (DFS) 15 éves korban 40% és 66%, illetve 40% és 49% között van. Egyes viták azonban úgy vélik, hogy a kizárólag RT-vel kezelt korai stádiumú follikuláris limfóma kimenetelét leíró irodalom nagyrészt a modern kemoterápia és stádiumbesorolási eljárások előtti korszakban kezelt, egyes intézményekből származó kiválasztott betegek retrospektív beszámolóiból áll. Az I. stádiumú FL-vel szigorú stádium-meghatározáson átesett betegek esetében a National LymphoCare Study eredményei azt mutatják, hogy a progressziómentes túlélés (PFS) szignifikánsan javult az R-kemoterápia vagy a szisztémás terápia + RT esetén a csak RT-t kapó betegekhez képest. Az OS-ben nincs különbség a különböző kezelési módszerek között ezeknél a betegeknél. Ezt az eredményt számos friss adat is megerősíti, mind prospektív tanulmány, mind retrospektív elemzés. Megkérdőjelezhető tehát, hogy önmagában az RT, amely a történelmi standard volt, továbbra is a legjobb választás-e a korlátozott stádiumú FL-ben szenvedő betegek számára. A korlátozott stádiumú FL kombinált modalitású terápiájában (CMT) a kombinált konszolidációs RT rövid, modern CHOP vagy CHOP-szerű kemoterápiával javíthatja a DFS eredményét, bár az OS nem javult. Ugyanakkor a British National Lymphoma Investigation indolens limfómában végzett definitív sugárdózis-vizsgálata azt mutatja, hogy a lokális progressziótól és az OS-től való 5 éves mentesség között nincs különbség sem a 24 Gy sugárdózis, sem a 40-45 Gy dózis között. , ill. Ezért a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) által javasolt megközelítés a korlátozott stádiumú FL-ben szenvedő betegek számára a hatékony szisztémás terápia után 24-30 Gy konszolidációs RT. A fő vita az RT időzítésével, a kemoterápia és az RT kombinációjával, valamint a sugármező méretének folyamatos csökkenésével kapcsolatos.

A FL-t általában gyógyíthatatlan betegségnek tekintik, és a PFS és az OS hosszú távú következményei vannak. A korai stádiumú FL-ben szenvedő betegek RT-vel kapcsolatos hosszú távú szövődményeire összpontosítani kell, mivel ez a Hodgkin limfómára (HL) hangsúlyt fektet. Egy 2456 NHL-ben szenvedő beteg részvételével végzett brit vizsgálatban az összes rosszindulatú daganat relatív kockázata (RR) 1,3/10 000 személyév volt. A leggyakoribb késői nem daganatos események a szívbetegség és a meddőség voltak. Az Európai Rákkutatási és Kezelési Szervezet (EORTC) által végzett vizsgálatban az összes késői nem daganatos eseményt a 757 beteg 46%-ánál figyelték meg az NHL-kezelést követő 9,4 éves medián követési idő alatt.

A korlátozott stádiumú FL kezelésében nincs általános konszenzus a „szabványos” RT mezőmérettel kapcsolatban. Az RT-mező méretének csökkentésének elsődleges célja a sugárzás által kiváltott toxicitás és a sugárzás által kiváltott második rosszindulatú daganatok arányának csökkentése a hosszú távú túlélőkben a betegség elleni védekezés veszélyeztetése nélkül. Egyes korábbi tanulmányok azt mutatják, hogy az érintett mező RT (IFRT), az érintett regionális RT (IRRT) és a kiterjesztett mező RT (EFRT) hasonló túlélési eredményeket mutat. Még a sugárterápiás mező mérete is érintett csomópont RT (INRT). Campbell és munkatársai retrospektív eredményei azt mutatják, hogy a PFS-ben nem volt szignifikáns különbség az IRRT-t kapó betegek és az INRT-t kapó betegek között. Az IRRT csoporthoz képest a kisebb RT mezőméret az INRT csoportban nem eredményezett nagyobb kockázatot a távoli meghibásodásnak, anélkül, hogy infield vagy regionális kiújulás következett volna be (38% vs 32%). Az OS azonban rosszabb volt az INRT-csoportban 10 éves korban (71% vs 59%). Ennek oka lehet a hatékony szisztémás terápia hiánya. Ezenkívül Campbell és munkatársai kutatásában nem szerepel a CTV RT definíciója. Az INRT tervezési céltérfogatát (PTV) a kutatásban szintén csak a fiziológiás mozgással és az interfrakciós beállítás eltérésével adtuk hozzá a bruttó céltérfogattól (GTV), amely magában foglalta az ismert betegség helyeit.

Szükséges egy prospektív vizsgálat megtervezése hatékony szisztémás terápiával és meghatározott céltérfogatokkal a kisebb RT-mezőméret melletti RT hatékonyságának és nemkívánatos eseményeinek értékeléséhez. A módosított érintett mezőn alapuló involved-site radiotherapy (ISRT) célja a kezelt sugármennyiség és a késői hatások valószínűségének csökkentése. Besugárzási céljai közé tartozik a bruttó tumortérfogat (GTV), egy klinikai céltérfogat (CTV) és egy tervezési céltérfogat (PTV), amelyeket a Nemzetközi Sugárzási Egységek és Mérések Jelentése (ICRU) 50. sz. Ennek alapja a súlyos betegség helyének meghatározása a kemoterápia, a GTV előtt, és egy CT-alapú térfogatot használnak, amelynek kiterjesztése CTV-t képez a cranio-caudalis irányban.

Az IFRT-hez képest az érintett helyszíni sugárterápiával (ISRT) kapcsolatos válaszarányt és toxicitást értékelni kellett a hatékony szisztémás kezelést követően korlátozott stádiumú FL-ben szenvedő CR és PR betegeknél. Az ISRT CTV-je az a régió, amely magában foglalja a betegség prekemoterápiás térfogatát, 1,5 cm-rel cranio-caudálisan a potenciális nyirokterjedés irányába. A CTV nem terjedhet ki a levegőbe a keresztirányú síkban, és korlátozódnia kell a rák és leukémia B csoportja (CALGB) által meghatározott érintett nyirokcsomó régióra. A PTV ezután kibővül a CTV-ről a beállítási hibához és a szervmozgáshoz szükséges tartalék hozzáadásával.