Efficacité de la radiothérapie consolidante du site impliqué chez les patients atteints d'un lymphome folliculaire de stade limité

Le lymphome folliculaire (LF) est la deuxième histologie la plus courante de lymphome non hodgkinien et son incidence a considérablement augmenté au cours des trois dernières décennies. Le LF de grade 1 ou 2 a été reconnu comme ayant une histoire naturelle indolente avec de bons taux de survie à long terme malgré un risque élevé de récidive. Environ 25 % des patients présentent une maladie de stade I ou II (LF de stade limité) au moment du diagnostic, et leur taux de survie globale (SG) à 10 ans varie de 52 % à 79 %. Les options de traitement comprennent la radiothérapie (RT) seule, l'immunothérapie ± chimiothérapie, l'immunothérapie ± chimiothérapie + RT, et même l'observation de patients sélectionnés. Il n'y avait pas de différences d'OS.

La RT est une option importante pour les patients atteints d'un LF de stade limité. Malgré les preuves et la recommandation de ces directives internationales selon lesquelles la RT primaire a été considérée comme l'approche de traitement préférée, la RT seule reste inquiétante sous-utilisée dans le traitement du LF de stade limité. Le résultat positif selon lequel la RT immédiate était associée à une amélioration de la survie spécifique à la maladie et globale (OS) chez les patients atteints de lymphome folliculaire de stade I et II a été démontré dans les données du SEER. La SG et la survie sans maladie (DFS) à 15 ans pour le LF de stade limité traité par RT vont de 40 % à 66 % et de 40 % à 49 %, respectivement. Cependant, certaines controverses considèrent que la littérature décrivant les résultats du lymphome folliculaire à un stade précoce traité par RT seule consiste en grande partie en des comptes rendus rétrospectifs de patients sélectionnés provenant d'établissements uniques traités à une époque antérieure à la chimiothérapie moderne et aux procédures de stadification. Pour les patients ayant subi une stadification rigoureuse avec un LF de stade I, les résultats de l'étude nationale LymphoCare montrent que la survie sans progression (PFS) a été significativement améliorée avec la chimiothérapie R ou la thérapie systémique + RT par rapport aux patients recevant la RT seule. Le système d'exploitation n'a pas de différences entre les diverses approches de traitement chez ces patients. Ce résultat est également approuvé par plusieurs données récentes à la fois étude prospective et analyse rétrospective. Ainsi, on se demande si la RT seule, qui était la norme historique, est toujours le meilleur choix pour les patients atteints de LF de stade limité. Sur la thérapie à modalités combinées (CMT) du LF de stade limité, la RT de consolidation combinée avec une brève chimiothérapie moderne CHOP ou de type CHOP peut améliorer le résultat de la SSM bien que l'OS n'ait pas réussi à s'améliorer. Dans le même temps, une étude définitive sur la dose de rayonnement dans le lymphome indolent de la British National Lymphoma Investigation montre que l'absence de progression locale sur 5 ans et la SG n'ont aucune différence, que ce soit une dose de rayonnement de 24 Gy ou une dose de 40 à 45 Gy , respectivement. Par conséquent, l'approche recommandée pour les patients atteints d'un LF de stade limité par le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) est une RT de consolidation de 24 Gy à 30 Gy après un traitement systémique efficace. La principale controverse porte sur le moment de la RT, la combinaison entre la chimiothérapie et la RT et la réduction continue de la taille du champ de rayonnement.

Le FL est généralement considéré comme une maladie incurable et a des résultats à long terme de SSP et de SG. Les complications à long terme liées à la RT chez les patients atteints de LF à un stade précoce doivent être ciblées car elles mettent l'accent sur le lymphome de Hodgkin (LH). Dans une étude britannique portant sur 2 456 patients atteints de LNH, le risque relatif (RR) de toutes les tumeurs malignes était de 1,3 pour 10 000 années-personnes. Les événements non néoplasiques tardifs les plus courants étaient les maladies cardiaques et l'infertilité. Dans une étude menée par l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC), tous les événements non néoplasiques tardifs ont été observés chez 46 % des 757 patients à un suivi médian de 9,4 ans après le traitement du LNH.

Il n'y a pas de consensus universel pour une taille de champ RT « standard » dans le traitement du LF de stade limité. L'objectif principal de la réduction de la taille du champ RT est de réduire les taux de toxicité radio-induite et de seconde malignité radio-induite chez les survivants à long terme sans compromettre le contrôle de la maladie. Certaines études antérieures montrent que la RT à champ impliqué (IFRT), la RT régionale impliquée (IRRT) et la RT à champ étendu (EFRT) ont des résultats de survie similaires. Même la taille du champ de radiothérapie est impliquée dans le nœud RT (INRT). Les résultats rétrospectifs de Campbell et al montrent qu'il n'y avait pas de différence significative entre les patients ayant reçu l'IRRT et les patients ayant reçu l'INRT. Par rapport au groupe IRRT, la plus petite taille du champ RT dans le groupe INRT n'a pas entraîné d'augmentation du risque d'échec à distance sans récidive intrachamp ou régionale (38 % contre 32 %, respectivement). Cependant, la SG était inférieure dans le groupe INRT à 10 ans (71 % vs 59 %). La raison sous-jacente peut être liée à l'absence d'un traitement systémique efficace. De plus, il n'y a pas la définition de CTV de RT dans la recherche de Campbell et al. Le volume cible de planification (PTV) de l'INRT dans la recherche n'a également été ajouté qu'avec la variation de la configuration du mouvement physiologique et de l'interfraction par rapport au volume cible brut (GTV) qui englobait les sites de la maladie connue.

Il est nécessaire de concevoir une étude prospective avec un traitement systémique efficace et certains volumes cibles pour évaluer l'efficacité et les événements indésirables de la RT avec une taille de champ de RT plus petite. La radiothérapie du site impliqué (ISRT), basée sur un champ impliqué modifié, vise à réduire le volume de rayonnement traité et la probabilité d'effets tardifs. Ses cibles de rayonnement comprennent un volume tumoral brut (GTV), un volume cible clinique (CTV) et un volume cible de planification (PTV), qui ont été définis dans le rapport 50 de la Commission internationale sur les unités et les mesures de rayonnement (ICRU). Ceci est basé sur la définition du site de la maladie macroscopique avant la chimiothérapie, le GTV et l'utilisation d'un volume basé sur CT avec une expansion pour former un CTV dans la direction cranio-caudale.

Par rapport à l'IFRT, le taux de réponse et les toxicités liées à la radiothérapie du site impliqué (ISRT) devaient être évalués pour les patients CR et PR atteints de LF de stade limité après un traitement systémique efficace. Le CTV de l'ISRT est défini comme la région comprenant le volume de la maladie avant la chimiothérapie avec une marge de 1,5 cm élargie cranio-caudale dans la direction de la propagation lymphatique potentielle. Le CTV ne doit pas s'étendre dans l'air dans le plan transversal et doit être limité à la région des ganglions lymphatiques impliqués définie par le Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Le PTV est ensuite étendu à partir du CTV en ajoutant la marge nécessaire pour l'erreur de configuration et le mouvement des organes.