Eficacia de la radioterapia de consolidación del sitio afectado para pacientes con linfoma folicular en estadio limitado

El linfoma folicular (FL) es la segunda histología más común del linfoma no Hodgkin y su incidencia ha aumentado significativamente en las últimas tres décadas. Se ha reconocido que el FL de grado 1 o 2 tiene una historia natural indolente con buenas tasas de supervivencia a largo plazo a pesar de un alto riesgo de recurrencia. Aproximadamente el 25 % de los pacientes presentan enfermedad en estadio I o II (FL en estadio limitado) en el momento del diagnóstico, y su tasa de supervivencia general (SG) a 10 años oscila entre el 52 % y el 79 %. Las opciones de tratamiento incluyen radioterapia (RT) sola, inmunoterapia ± quimioterapia, inmunoterapia ± quimioterapia + RT e incluso observación para pacientes seleccionados. No hubo diferencias en OS.

La RT es una opción importante para los pacientes con FL en etapa limitada. A pesar de la evidencia y la recomendación de estas guías internacionales de que la RT primaria se ha considerado el enfoque de tratamiento preferido, la RT sola sigue siendo preocupantemente infrautilizada en el tratamiento del LF en etapa limitada. El resultado positivo de que la RT inmediata se asoció con una mejor supervivencia específica de la enfermedad y general (SG) en pacientes con linfoma folicular en estadio I y II se ha demostrado en los datos de SEER. La SG y la supervivencia libre de enfermedad (SSE) a los 15 años para el LF en estadio limitado tratado con RT varían del 40 % al 66 % y del 40 % al 49 %, respectivamente. Sin embargo, algunas controversias consideran que la literatura que describe los resultados del linfoma folicular en estadio temprano tratado con RT sola consiste en gran medida en relatos retrospectivos de pacientes seleccionados de instituciones individuales tratados en una era anterior a la quimioterapia moderna y los procedimientos de estadificación. Para los pacientes que se sometieron a una estadificación rigurosa con FL en estadio I, los resultados del Estudio Nacional LymphoCare muestran que la supervivencia libre de progresión (PFS) mejoró significativamente con la quimioterapia R o la terapia sistémica + RT en comparación con los pacientes que recibieron RT sola. La OS no presenta diferencias entre los diversos abordajes de tratamiento en estos pacientes. Este resultado también es aprobado por varios datos recientes tanto de estudios prospectivos como de análisis retrospectivos. Por lo tanto, se cuestiona si la RT sola, que fue el estándar histórico, sigue siendo la mejor opción para los pacientes con LF en etapa limitada. En la terapia de modalidad combinada (CMT) de FL en etapa limitada, la RT de consolidación combinada con CHOP moderno breve o quimioterapia similar a CHOP puede mejorar el resultado de la DFS, aunque la SG no mejoró. Al mismo tiempo, un estudio definitivo de dosis de radiación en linfoma indolente de la Investigación Nacional Británica de Linfoma muestra que la ausencia de progresión local y la SG durante 5 años no tienen diferencia entre una dosis de radiación de 24 Gy o una dosis de 40 a 45 Gy , respectivamente. Por lo tanto, el enfoque recomendado para pacientes con LF en estadio limitado por la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) es RT de consolidación de 24 Gy~30 Gy después de una terapia sistémica eficaz. La principal controversia se centra en el momento de la RT, la combinación entre quimioterapia y RT y la reducción en curso del tamaño del campo de radiación.

FL generalmente se considera una enfermedad incurable y tiene resultados a largo plazo de PFS y OS. Las complicaciones a largo plazo relacionadas con la RT entre pacientes con LF en etapa temprana deben enfocarse, ya que enfatizan el linfoma de Hodgkin (LH). En un estudio británico de 2.456 pacientes con LNH, el riesgo relativo (RR) de todas las neoplasias malignas fue de 1,3 por 10.000 años-persona. Los eventos no neoplásicos tardíos más comunes fueron enfermedad cardiaca e infertilidad. En un estudio realizado por la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC), se observaron todos los eventos no neoplásicos tardíos en el 46 % de 757 pacientes con una mediana de seguimiento de 9,4 años después del tratamiento del LNH.

No existe un consenso universal para un tamaño de campo de RT "estándar" en el tratamiento del LF en etapa limitada. El objetivo principal de reducir el tamaño del campo de RT es reducir las tasas de toxicidad inducida por radiación y de segundas neoplasias malignas inducidas por radiación en sobrevivientes a largo plazo sin comprometer el control de la enfermedad. Algunos estudios previos muestran que la RT de campo involucrado (IFRT), la RT regional involucrada (IRRT) y la RT de campo extendido (EFRT) tienen resultados de supervivencia similares. Incluso el tamaño del campo de radioterapia está involucrado en el nodo RT (INRT). Los resultados retrospectivos de Campbell et al muestran que la SLP no fue una diferencia significativa para los pacientes que recibieron IRRT en comparación con los pacientes que recibieron INRT. En comparación con el grupo de IRRT, el tamaño de campo de RT más pequeño en el grupo de INRT no resultó en un mayor riesgo de falla a distancia sin recurrencia en el campo o regional (38 % frente a 32 %, respectivamente). Sin embargo, la SG fue inferior en el grupo INRT a los 10 años (71 % frente a 59 %). La razón subyacente puede estar relacionada con la ausencia de una terapia sistémica eficaz. Además, no existe la definición de CTV de RT en la investigación de Campbell et al. El volumen objetivo de planificación (PTV) de INRT en la investigación también se agregó solo con el movimiento fisiológico y la variación de configuración de interfracción del volumen objetivo bruto (GTV) que abarcaba los sitios de enfermedad conocida.

Es necesario diseñar un estudio prospectivo con una terapia sistémica efectiva y ciertos volúmenes objetivo para evaluar la eficacia y los eventos adversos de la RT con un tamaño de campo de RT más pequeño. La radioterapia del sitio afectado (ISRT), basada en un campo afectado modificado, tiene como objetivo reducir el volumen de radiación tratado y la probabilidad de efectos tardíos. Sus objetivos de radiación incluyen un volumen tumoral bruto (GTV), un volumen objetivo clínico (CTV) y un volumen objetivo de planificación (PTV), que se definieron en el Informe 50 de la Comisión Internacional sobre Unidades y Medidas de Radiación (ICRU). Esto se basa en la definición del sitio de la enfermedad macroscópica antes de la quimioterapia, el GTV y el uso de un volumen basado en CT con una expansión para formar un CTV en la dirección craneocaudal.

En comparación con la IFRT, la tasa de respuesta y las toxicidades relacionadas con la radioterapia del sitio afectado (ISRT) debían evaluarse para pacientes con CR y PR con LF en etapa limitada después de un tratamiento sistémico eficaz. El CTV de ISRT se define como la región que incluye el volumen de enfermedad anterior a la quimioterapia con un margen de 1,5 cm expandido craneocaudalmente en la dirección de la posible diseminación linfática. El CTV no debe extenderse al aire en el plano transversal y debe estar limitado en la región del ganglio linfático afectado definida por el Grupo B de cáncer y leucemia (CALGB). Luego, el PTV se extiende desde CTV agregando el margen necesario para el error de configuración y el movimiento del órgano.