Konsolidatiivisen paikannussädehoidon tehokkuus potilailla, joilla on rajoitettu vaihe follikulaarinen lymfooma

Follikulaarinen lymfooma (FL) on toiseksi yleisin non-Hodgkinin lymfooman histologia, ja sen esiintyvyys on lisääntynyt merkittävästi viimeisen kolmen vuosikymmenen aikana. FL, luokka 1 tai 2, on todettu olevan laiska luonnollinen historia ja hyvät pitkän aikavälin eloonjäämisluvut huolimatta suuresta uusiutumisriskistä. Noin 25 %:lla potilaista on vaiheen I tai II sairaus (rajoitettu vaihe FL) diagnoosin yhteydessä, ja heidän 10 vuoden kokonaiseloonjäämisaste (OS) vaihtelee 52 %:sta 79 %:iin. Hoitovaihtoehtoja ovat pelkkä sädehoito (RT), immunoterapia ± kemoterapia, immunoterapia ± kemoterapia + RT ja jopa tarkkailu valituille potilaille. Käyttöjärjestelmässä ei ollut eroja.

RT on tärkeä vaihtoehto potilaille, joilla on rajoitettu vaihe FL. Huolimatta todisteista ja näiden kansainvälisten ohjeiden suosituksista, joiden mukaan ensisijaista RT:tä on pidetty ensisijaisena hoitomuotona, yksinään RT:tä käytetään edelleen huolestuttavan alikäytössä rajoitetun vaiheen FL:n hoidossa. Positiivinen tulos, jonka mukaan välitön RT liittyi parantuneeseen tautikohtaiseen ja kokonaiseloonjäämiseen (OS) potilailla, joilla oli vaiheen I ja II follikulaarinen lymfooma, on osoitettu SEER-tiedoissa. OS ja taudista vapaa eloonjääminen (DFS) 15 vuoden kohdalla RT:llä hoidetun rajoitetun vaiheen FL:n kohdalla vaihtelevat 40–66 % ja 40–49 %. Jotkut kiistat katsovat kuitenkin, että pelkällä RT:llä hoidetun varhaisen vaiheen follikulaarisen lymfooman tuloksia kuvaava kirjallisuus koostuu suurelta osin takautuvasti valituista yksittäisistä laitoksista olevista potilaista, joita hoidettiin aikakaudella ennen modernia kemoterapiaa ja vaiheittaisia ​​toimenpiteitä. National LymphoCare Study -tutkimuksen tulokset osoittavat, että potilailla, joille tehtiin tiukka vaiheistus vaiheen I FL:llä, eloonjääminen (PFS) parani merkittävästi joko R-kemoterapialla tai systeemisellä terapialla + RT verrattuna potilaisiin, jotka saivat pelkkää RT-hoitoa. Käyttöjärjestelmässä ei ole eroja näiden potilaiden erilaisten hoitomenetelmien välillä. Tämän tuloksen hyväksyvät myös useat viimeaikaiset tiedot sekä prospektiivitutkimuksesta että retrospektiivisestä analyysistä. Siksi on kyseenalaista, onko RT yksin, joka oli historiallinen standardi, edelleen paras valinta potilaille, joilla on rajoitetun vaiheen FL. Rajoitetun vaiheen FL:n yhdistetyssä modaalisessa terapiassa (CMT) yhdistetty konsolidaatio-RT ja lyhyt moderni CHOP tai CHOP:n kaltainen kemoterapia voivat parantaa DFS:n tulosta, vaikka käyttöjärjestelmä ei parantunut. Samaan aikaan British National Lymphoma Investigationin lopullinen säteilyannostutkimus indolentissa lymfoomassa osoittaa, että 5 vuoden vapaus paikallisesta etenemisestä ja OS:stä ei eroa 24 Gy:n säteilyannoksen tai 40-45 Gy:n annoksen suhteen. , vastaavasti. Siksi National Comprehensive Cancer Network (NCCN) suosittelee potilaille, joilla on rajoitetun vaiheen FL, tehokkaan systeemisen hoidon jälkeen 24-30 Gy:n konsolidaatio-RT. Suurin kiista keskittyy RT:n ajoitukseen, kemoterapian ja RT:n yhdistelmään sekä jatkuvaan säteilykentän koon pienenemiseen.

FL:tä pidetään yleensä parantumattomana sairautena, ja sillä on pitkäaikaisia ​​PFS:n ja OS:n seurauksia. Varhaisen vaiheen FL:n potilaiden RT:hen liittyviin pitkäaikaisiin komplikaatioihin tulisi kiinnittää huomiota, koska se korostaa Hodgkinin lymfoomaa (HL). Brittiläisessä tutkimuksessa, johon osallistui 2 456 NHL-potilasta, kaikkien pahanlaatuisten kasvainten suhteellinen riski (RR) oli 1,3 per 10 000 henkilötyövuotta. Yleisimmät myöhäiset ei-neoplastiset tapahtumat olivat sydänsairaus ja hedelmättömyys. Euroopan syöväntutkimus- ja hoitojärjestön (EORTC) tekemässä tutkimuksessa kaikki myöhäiset ei-neoplastiset tapahtumat havaittiin 46 %:lla 757 potilaasta 9,4 vuoden seurannan mediaanilla NHL-hoidon jälkeen.

Ei ole olemassa yleistä yksimielisyyttä "standardin" RT-kentän koosta rajoitetun vaiheen FL:n hoidossa. RT-kentän koon pienentämisen ensisijainen tavoite on alentaa säteilyn aiheuttamaa toksisuutta ja säteilyn aiheuttamaa toista maligniteettia pitkäaikaisilla eloonjääneillä vaarantamatta sairauden hallintaa. Jotkin aiemmat tutkimukset osoittavat, että osallisen kentän RT:llä (IFRT), alueellisella RT:llä (IRRT) ja laajennetun kentän RT:llä (EFRT) on samanlaiset selviytymistulokset. Jopa sädehoitokentän koko on mukana solmun RT:ssä (INRT). Campbellin et al. retrospektiiviset tulokset osoittavat, että PFS ei ollut merkitsevä ero IRRT:tä saaneilla potilailla verrattuna potilaisiin, jotka saivat INRT:tä. Verrattuna IRRT-ryhmään, pienempi RT-kentän koko INRT-ryhmässä ei lisännyt kaukaisen epäonnistumisen riskiä ilman sisäkenttää tai alueellista toistumista (38 % vs. 32 %). Kuitenkin OS oli huonompi INRT-ryhmässä 10 vuoden kohdalla (71 % vs 59 %). Taustalla oleva syy voi liittyä tehokkaan systeemisen hoidon puuttumiseen. Lisäksi Campbellin et al. tutkimuksessa ei ole RT:n CTV:n määritelmää. Myös INRT:n suunnittelun tavoitevolyymi (PTV) tutkimuksessa lisättiin vain fysiologisella liike- ja interfraktio-asetuksen vaihtelulla bruttokohdetilavuudesta (GTV), joka kattoi tunnetun sairauden kohdat.

On tarpeen suunnitella prospektiivinen tutkimus tehokkaalla systeemisellä hoidolla ja tietyillä tavoitevolyymeillä, jotta voidaan arvioida RT:n tehokkuutta ja haittavaikutuksia pienemmällä RT-kentän koon kanssa. Muokattuun osakenttään perustuvan involved-site radiotherapy (ISRT) tavoitteena on vähentää hoidettavan säteilyn määrää ja myöhäisten vaikutusten todennäköisyyttä. Sen säteilykohteet sisältävät kasvaimen bruttotilavuuden (GTV), kliinisen kohdetilavuuden (CTV) ja suunnittelun kohdetilavuuden (PTV), jotka on määritelty kansainvälisessä säteilyyksiköiden ja mittausten raportissa (ICRU) 50. Tämä perustuu vakavan sairauden paikan määrittämiseen ennen kemoterapiaa, GTV:tä ja CT-pohjaisen tilavuuden käyttämiseen, jossa on laajennus CTV:n muodostamiseksi kranio-kaudaalisessa suunnassa.

Verrattuna IFRT:hen, hoitovaste ja ISRT-hoitoon liittyvät toksisuudet piti arvioida CR- ja PR-potilailla, joilla oli rajoitetun vaiheen FL tehokkaan systeemisen hoidon jälkeen. ISRT:n CTV määritellään alueeksi, joka sisältää taudin kemoterapiaa edeltävän tilavuuden ja jossa 1,5 cm:n marginaali on laajentunut kranio-kaudaalisesti mahdollisen lymfaattisen leviämisen suuntaan. CTV ei saa ulottua ilmaan poikittaistasossa, ja sen tulisi olla rajoitettu syöpä- ja leukemiaryhmän B (CALGB) määrittämälle imusolmukealueelle. Sitten PTV laajennetaan CTV:stä lisäämällä tarvittava marginaali asetusvirheitä ja elinten liikettä varten.