Pochopení patofyziologie migrénové bolesti

Cílem současné studie bude demonstrovat časově vázanou bolest hlavy po superselektivní aplikaci vazodilatačních léků do zevních větví karotidy a následně pozorovat cévní změny a předpokládanou úlevu od bolesti hlavy s přechodnou okluzí téže cévy. Tato práce bude první studií, která se pokusí korelovat nástup bolesti hlavy se selektivní dilatací cév, jak je vidět na angiografii, která má prostorové a časové rozlišení mnohem lepší než zobrazení MRA. Bude také testovat účinek přechodné okluze cévy v tomto nastavení pro možnou úlevu od příznaků. Tento nový přístup k hodnocení migrény by mohl posunout porozumění této poruše a nasměrovat budoucí výzkum k efektivnější léčbě migrénové bolesti. Do této studie budou zahrnuti pouze pacienti, u kterých selhaly všechny lékařské a neinvazivní terapie.

Subjekty budou hodnoceny podle anamnézy a fyzického průběhu během návštěvy kliniky na jejich migrény a v té době bude proveden „preangiografický“ screening. Důkladná anamnéza jejich symptomatologie migrény, pokud souhlasí s účastí, bude získána prostřednictvím dotazníku, včetně: závažnosti, lokalizace, kvality, zmírňujících a zhoršujících symptomů, používaných léků, souvisejících symptomů, frekvence a stupně oslabení. Tyto informace budou shromažďovány o jejich migrénách výhradně pro tuto studii. Pacienti také obdrží protokol bolesti hlavy s každým z těchto měření jako sloupec s mezerou v každém řádku pro popis jednotlivých epizod migrény mezi jejich první návštěvou kliniky a datem angiogramu. Po této návštěvě kliniky budou mezi 2. a 4. týdnem naplánováni na angiografii, aby se vyhodnotila jejich migréna. Jejich záznamy o bolestech hlavy budou shromážděny před jejich procedurami.

Hlavní část této studie bude probíhat během jednoho angiografického sezení a následujících 5 hodin po zákroku, během kterého bude pacient pečlivě sledován jako součást standardní postangiografické péče. Během procedury bude přítomen anesteziolog, který bude v případě potřeby k dispozici pro kontrolu a podávání léků. Pacienti na začátku dne podepíší formulář souhlasu a bude jim připomenuto, že mají možnost se studie neúčastnit a pokračovat v běžné léčbě migrény. Pokud se rozhodnou zúčastnit se, budou pacienti převezeni na angiografickou jednotku a přeneseni na angiogramový stůl. Pacient bude připraven a zakryt standardním způsobem na angiogram a dostane instrukce týkající se postupu pro daný den. Pacient dostane místní lidokain do třísla, aby se minimalizoval diskomfort během standardního arteriálního přístupu pro účely angiogramu. Začne katetrizace do zevní karotidy. V tomto okamžiku bude rozhodnutí o první kanylaci cévy vodítkem pacientova anamnéza bolesti hlavy. Pokud má pacient frontální migrény, dojde k zavedení kanyly do vnitřní maxilární tepny, u parietálních bolestí hlavy bude pozornost zaměřena na povrchovou temporální tepnu a okcipitální tepna pro zadní, okcipitálně lokalizované příznaky, vše na straně pacientových migrén. Mikrokatétr se umístí do počátku každé příslušné tepny a provede se kontrolní injekce kontrastní látky pro stanovení základního kalibru cévy a průtoku krve. Pacienti budou v tuto chvíli dotázáni, zda pociťují nějakou bolest nebo nepohodlí. Pokud žádný, nitroglycerin se nasaje a vstříkne v objemu 200 µg zředěný v 10 ml fyziologického roztoku pouze do těchto nádob. Toto je standardní injekční dávka pro vazodilataci pro tento lék a je běžně dostupná a používaná k léčbě vazospasmů nebo vazokonstrikce, ke které dochází po subarachnoidálním krvácení v angiografickém apartmá. Tato dávka byla také použita v několika kraniálních a kardiálních studiích a nebyla spojena s nežádoucími účinky souvisejícími se systémovým šířením. Očekává se, že tato malá dávka nedosáhne systémové cirkulace. Po 5 minutách bude proveden další běh kontrastní látky, aby se určila jakákoli změna velikosti cévy a pacient bude dotázán na případné příznaky bolesti hlavy. Po dalších 5 minutách se provede další kontrastní běh, aby se zjistilo, zda je nitroglycerin stále účinný. Pokud pacient nepopisuje žádné příznaky, zaměření se přesune na jednu z dalších 2 externích větví karotidy, aby se otestovalo na vyvolání bolestí hlavy pomocí stejného nitroglycerinového protokolu. Každá céva bude hodnocena po celých 10 minut a pokud žádná céva nezpůsobí bolest hlavy, studie bude ukončena po poslední kontrolní injekci a odstranění femorálního pouzdra. Tlak na tříslo bude udržován po dobu 20 minut a pacient bude převezen na zotavovací pokoj a monitorován vleže jako standardním způsobem po dobu 5 hodin před propuštěním domů, aby se zabránilo hematomu v tříslech. Každou hodinu až do propuštění budou opět hodnoceni na bolesti hlavy nebo bolest a dostanou další záznam o bolestech hlavy, který mají vyplnit před jejich 2týdenní následnou návštěvou. V té době bude shromážděn protokol bolesti hlavy a tím bude studie pro pacienta dokončena.

Pokud některá céva okamžitě nebo časem vyvolá bolest hlavy, bude pacient dotázán na typ a kvalitu bolesti hlavy a dotázán, zda je podobná jeho migréně. Na hodnocené cévě bude opakován 10minutový angiogram. Při přetrvávajících bolestech hlavy bude mikrobalónek přiveden do počátku cévy a bude nafouknut, aby zablokoval průtok v této cévě po dobu 5 minut, než bude vypuštěn. Jak již bylo uvedeno dříve, neexistuje žádné riziko trvalého uzavření těchto cév, a rozhodně ne dočasně, jak bude provedeno v rámci tohoto protokolu. Tyto nekritické cévy mají hustou anastomotickou síť a lze je bezpečně uzavřít. Symptomy budou vyhodnoceny, aby se zjistilo, zda nějaké ustoupí v důsledku jejich okluze. Pět minut po vypuštění balónku bude proveden další běh kontrastu, aby se vyhodnotil kalibr studované cévy. Po tomto běhu se odstraní tříselné pouzdro a až do ambulantního sledování se bude postupovat podle výše uvedeného protokolu. Pokud příznaky bolesti hlavy neustoupí, bude pacientovi podán standardní lék proti bolesti, fentanyl, který se běžně podává během angiografie v dávce 25 mcg ke zmírnění bolesti. Jedná se o nízkou, tolerovatelnou a bezpečnou dávku, která bude v případě potřeby podána za asistence našich kolegů z anestezie. Jejich bolest hlavy bude pečlivě sledována během 5hodinového období zotavení a během tohoto období jim bude podána 1 další dávka 25 mcg, aby se úplně ustoupila jakákoli bolest, kterou pacient ještě může mít.

Dokončení tohoto angiogramu bude trvat přibližně 30 minut a jde o postup s nízkým rizikem. Diagnosticky studované cévy budou výhradně extrakraniální a zcela oddělené od intrakraniálních cév. Jakákoli anomální komunikace identifikovaná mezi extrakraniálními a intrakraniálními cévami automaticky vyřadí pacienta z účasti v této studii.

Navzdory určitému menšímu nepohodlí pacienta z punkce do třísla bude s pomocí anesteziologa dobře zvládnuta bolest, kterou pacienti pociťují v průběhu a po výkonu. Pacient se také může rozhodnout, že bude dostávat záchrannou medikaci proti bolesti kdykoli během angiogramu a přerušit studii.

Jak bylo uvedeno dříve, extrakraniální vaskulární oběh má rozsáhlou anastomotickou síť, takže může být provedena oběť jedné cévy bez velkého rizika. Tyto cévy jsou usmrcovány bez následků rutinně během operace při provádění kraniotomie. V případech, kdy lze najít provokativní tepnu, může okluze této cévy vést ke zlepšení symptomů, jak bylo testováno dočasnou balonkovou okluzí bez velkého rizika. Doufáme, že tento pilotní projekt bude sloužit jako vodítko pro budoucí intervence ke kontrole průtoku krve v těchto problematických cévách, aby se zjistilo, zda migrény trvale odezní po odstranění cévy z oběhu. Pokud jsou tyto hypotézy správné, mohou být vytvořeny intervence s cílem minimalizovat pacientovu potřebu léků, zlepšit kvalitu jejich života a zbavit je oslabení migrény.