Förstå migränsmärtans patofysiologi

Målen för den aktuella studien kommer att vara att påvisa tidsbunden huvudvärksmärta efter superselektiv administrering av vasodilaterande mediciner till externa halspulsådergrenar, och sedan observera kärlförändringar och förmodad huvudvärkslindring med övergående ocklusion av samma kärl. Detta arbete kommer att vara den första studien som försöker korrelera uppkomsten av huvudvärksmärta med selektiv utvidgning av kärl som ses på angiografi, som har rumslig och tidsmässig upplösning som är mycket överlägsen MRA-avbildning. Den kommer också att testa effekten av övergående kärlocklusion i denna inställning för möjlig lindring av symtom. Denna nya metod för utvärdering av migrän kan främja förståelsen av sjukdomen och styra framtida forskning mot en effektivare hantering av migränsmärta. Endast patienter som har misslyckats med alla medicinska och icke-invasiva behandlingar kommer att övervägas för denna studie.

Försökspersonerna kommer att utvärderas med anamnes och fysiska under ett klinikbesök för deras migrän och "pre-angiografi"-screeningen kommer att utföras vid den tidpunkten. En grundlig historia av deras migränsymptomatologi, om de går med på att delta, kommer att erhållas via frågeformulär, inklusive: svårighetsgrad, plats, kvalitet, lindrande och förvärrande symtom, använda mediciner, associerade symtom, frekvens och grad av försvagning. Denna information kommer att samlas in om deras migrän unikt för denna studie. Patienterna kommer också att få en huvudvärkslogg med var och en av dessa åtgärder som en kolumn med utrymme i varje rad för att beskriva individuella migränepisoder mellan deras första klinikbesök och deras angiogramdatum. Efter detta klinikbesök kommer de att schemaläggas för angiografi mellan 2 och 4 veckor för utvärdering av deras migrän. Deras huvudvärkloggar kommer att samlas in innan deras procedurer.

Huvuddelen av denna studie kommer att ske under en enda angiografisession och följande 5 timmar efter ingreppsperioden, under vilken patienten kommer att övervakas noggrant som en del av standardvård efter angiogram. En anestesiläkare kommer att vara närvarande under hela proceduren och tillgänglig för läkemedelsgenomgång och administrering vid behov. Patienterna kommer att underteckna ett samtyckesformulär i början av dagen och kommer att påminnas om att de har möjlighet att inte delta i studien och fortsätta sin vanliga migränbehandling. Om de väljer att delta kommer patienterna att föras till angiografisviten och överföras till angiogrambordet. Patienten kommer att förberedas och draperas på standardsätt för ett angiogram och ges instruktioner om proceduren för dagen. Patienten kommer att få lokalt lidokain vid sin ljumskplats för att minimera obehag under standardartärtillträde för angiogrammets syfte. Kateterisering kommer att påbörjas in i den yttre halspulsådern. Vid denna tidpunkt kommer patientens huvudvärkshistoria att styra beslutet om första kärlkanylering. Om patienten har frontal migrän kommer den interna överkäksartären att kanyleras, för parietal huvudvärk kommer fokus att ligga på den ytliga temporala artären, och occipitalartären för bakre, occipitalt lokaliserade symtom, allt på sidan av patientens migrän. En mikrokateter kommer att placeras vid utgångspunkten för varje artär och en kontrollkontrastinjektion kommer att utföras för att bestämma baslinjekärlkaliber och blodflöde. Patienterna kommer att tillfrågas vid denna tidpunkt om de upplever smärta eller obehag. Om ingen, kommer nitroglycerin att dras upp och injiceras i en volym av 200 µg utspädd i 10 ml saltlösning endast i dessa kärl. Detta är en standardinjektionsdos för vasodilatation för denna medicin och den är rutinmässigt tillgänglig och används för att behandla vasospasm eller vasokonstriktion som uppstår efter subaraknoidal blödning i angiografisviten. Denna dos har också använts i flera kranial- och hjärtstudier och har inte associerats med biverkningar relaterade till systemisk spridning. Förväntningen är att denna lilla dos inte kommer att nå systemisk cirkulation. Efter 5 minuter kommer ytterligare en kontrastkörning att utföras för att fastställa eventuella förändringar i kärlstorlek och patienten kommer att förhöras om eventuella huvudvärksymtom. Efter ytterligare 5 minuter kommer ytterligare en kontrastkörning att utföras för att se om nitroglycerinet fortfarande är effektivt. Om patienten inte beskriver några symtom kommer fokus att flyttas till en av de andra 2 externa halspulsådergrenarna för att testa dem för induktion av huvudvärk med samma nitroglycerinprotokoll. Varje kärl kommer att utvärderas under hela 10 minuter och om inget kärl orsakar huvudvärksmärta, kommer studien att avslutas efter en sista kontrollinjektion och borttagning av lårbensslidan. Trycket på ljumsken kommer att hållas i 20 minuter och patienten kommer att föras till uppvakningsrummet och övervakas liggande, som på vanligt sätt i 5 timmar innan han skrivs ut hem för att förhindra hematom i ljumsken. De kommer igen att utvärderas med avseende på huvudvärk eller smärta varje timme fram till utskrivning, och ges ytterligare en huvudvärklogg att fylla i innan deras två veckor långa uppföljningsbesök. Huvudvärkloggen kommer att samlas in vid den tidpunkten och detta kommer att slutföra studien för patienten.

Om något kärl omedelbart eller med tiden ger huvudvärksmärta, kommer patienten att tillfrågas om huvudvärkens typ och kvalitet och tillfrågas om den liknar deras migrän. Ett 10 minuters angiogram kommer att upprepas vid det utvärderade kärlet. Med ihållande huvudvärk kommer en mikroballong att föras till kärlets ursprung, och den kommer att blåsas upp för att blockera flödet i detta kärl i 5 minuter innan den töms. Som nämnts tidigare finns det ingen risk för ocklusion av dessa kärl permanent, och absolut inte tillfälligt som kommer att utföras som en del av detta protokoll. Dessa icke-kritiska kärl har täta anastomotiska nätverk och är säkra att ockludera. Symtom kommer att utvärderas för att se om några avtar som ett resultat av deras ocklusion. Fem minuter efter att ballongen tömts, kommer ytterligare en kontrastkörning att utföras för att utvärdera kalibern på det studerade kärlet. Efter denna körning kommer ljumskeslidan att tas bort och ovanstående protokoll kommer att följas tills poliklinisk uppföljning. Om huvudvärksymtomen inte avtar, kommer patienten att ges standard smärtmedicinering, fentanyl, som ges rutinmässigt under angiografi i en dos på 25 mikrogram för att lindra smärtan. Detta är en låg, tolererbar och säker dos som vid behov kommer att ges med hjälp av våra anestesikollegor. Deras huvudvärksmärta kommer att övervakas noggrant under den 5 timmar långa återhämtningsperioden och ges ytterligare en dos på 25 mikrogram under denna period för att helt avta smärtan som patienten fortfarande kan ha.

Detta angiogram tar cirka 30 minuter att slutföra, och det är en lågriskprocedur. Kärlen som studeras diagnostiskt kommer enbart att vara extrakraniella och helt åtskilda från intrakraniella kärl. All onormal kommunikation som identifieras mellan extrakraniella och intrakraniella kärl kommer automatiskt att diskvalificera en patient från att delta i denna studie.

Trots en del obehag från ljumskpunktionen för patienten, kommer smärtan som patienten upplever inom och efter proceduren att vara väl kontrollerad med hjälp av en anestesiläkare. Patienten kan också välja att få räddningsvärkmedicinen när som helst under angiogrammet och avbryta studien.

Som nämnts tidigare har den extrakraniella kärlcirkulationen ett stort anastomotiskt nätverk så att en enda kärloffring kan utföras utan stor risk. Dessa kärl offras utan följdsjukdomar intraoperativt rutinmässigt när kraniotomier utförs. I de fall en provokativ artär kan hittas kan ocklusion av det kärlet leda till förbättrade symtom, testade genom tillfällig ballongocklusion utan stor risk. Det är förhoppningen att detta pilotarbete ska styra framtida interventioner för att kontrollera blodflödet i dessa kränkande kärl, för att se om migrän avtar permanent när kärl avlägsnas från cirkulationen. Om dessa hypoteser är korrekta kan interventioner skapas för att minimera patientens behov av medicinering, förbättra deras livskvalitet och befria dem från försvagningen av deras migrän.