Forstå migrænesmertens patofysiologi

Målet med den nuværende undersøgelse vil være at påvise tidsbundne hovedpinesmerter efter super-selektiv administration af vasodilaterende medicin til eksterne halspulsåregrene og derefter observere karændringer og formodet hovedpinelindring med forbigående okklusion af samme kar. Dette arbejde vil være det første studie, der forsøger at korrelere begyndelsen af ​​hovedpinesmerter med selektiv karudvidelse som set på angiografi, som har rumlig og tidsmæssig opløsning langt bedre end MRA-billeddannelse. Det vil også teste effekten af ​​forbigående karokklusion i denne indstilling for mulig lindring af symptomer. Denne nye tilgang til migræneevaluering kan fremme forståelsen af ​​lidelsen og styre fremtidig forskning i retning af mere effektiv behandling af migrænesmerter. Kun patienter, der har svigtet alle medicinske og ikke-invasive behandlinger, vil komme i betragtning til denne undersøgelse.

Forsøgspersoner vil blive evalueret efter historie og fysisk under et klinikbesøg for deres migræne, og 'præ-angiografi'-screeningen vil blive udført på det tidspunkt. En grundig historie om deres migrænesymptomatologi, hvis de accepterer at deltage, vil blive indhentet via spørgeskema, herunder: sværhedsgrad, placering, kvalitet, lindring og forværring af symptomer, anvendt medicin, associerede symptomer, hyppighed og svækkelsesgrad. Denne information vil blive indsamlet om deres migræne unikt for denne undersøgelse. Patienterne vil også få en hovedpinelog med hver af disse målinger som en kolonne med plads i hver række til at beskrive individuelle migræneepisoder mellem deres første klinikbesøg og deres angiogramdato. Efter dette klinikbesøg vil de blive planlagt til angiografi mellem 2 og 4 uger til evaluering af deres migræne. Deres hovedpinelogfiler vil blive indsamlet før deres procedurer.

Hoveddelen af ​​denne undersøgelse vil finde sted i løbet af en enkelt angiografisession og den følgende 5 timers periode efter proceduren, hvor patienten vil blive overvåget tæt som en del af standardbehandling efter angiogram. En anæstesilæge vil være til stede under hele proceduren og tilgængelig for medicingennemgang og administration efter behov. Patienterne underskriver en samtykkeerklæring i starten af ​​dagen og vil blive mindet om, at de har mulighed for ikke at deltage i undersøgelsen og fortsætte deres normale migrænebehandling. Hvis de vælger at deltage, vil patienterne blive bragt til angiografisuiten og overført til angiogrambordet. Patienten vil blive klargjort og draperet på standardmåde til et angiogram og givet instruktioner vedrørende proceduren for dagen. Patienten vil modtage lokalt lidokain ved deres lyskested for at minimere ubehag under standard arteriel adgang med henblik på angiogrammet. Kateterisering vil begynde i den eksterne halspulsåre. På dette tidspunkt vil patientens hovedpinehistorie vejlede beslutningen om den første karkanylering. Hvis patienten har frontal migræne, vil den indre maksillære arterie blive kanyleret, ved parietal hovedpine vil fokus være på den overfladiske temporale arterie, og den occipitale arterie for posteriore, occipitalt lokaliserede symptomer, alt sammen på siden af ​​patientens migræne. Et mikrokateter vil blive placeret ved udspringet af hver respektive arterie, og en kontrolkontrastinjektion vil blive udført for at bestemme baseline karkaliber og blodgennemstrømning. Patienterne vil på dette tidspunkt blive spurgt, om de oplever smerte eller ubehag. Hvis ingen, vil nitroglycerin blive opsuget og injiceret i et volumen på 200 µg fortyndet i 10 ml saltvand kun i disse beholdere. Dette er en standard injektionsdosis til vasodilatation for denne medicin, og den er rutinemæssigt tilgængelig og bruges til at behandle vasospasme eller vasokonstriktion, der opstår efter subaraknoidal blødning i angiografisuiten. Denne dosis er også blevet brugt i adskillige kranie- og hjerteundersøgelser og har ikke været forbundet med bivirkninger relateret til systemisk spredning. Forventningen er, at denne lille dosis ikke når systemisk cirkulation. Efter 5 minutter vil der blive udført endnu en kontrastkørsel for at bestemme enhver ændring i karstørrelsen, og patienten vil blive udspurgt om eventuelle hovedpinesymptomer. Efter yderligere 5 minutter udføres endnu en kontrastkørsel for at se, om nitroglycerinen stadig er effektiv. Hvis patienten ikke beskriver nogen symptomer, vil fokus blive flyttet til en af ​​de andre 2 ydre halspulsåregrene for at teste dem for induktion af hovedpine ved brug af den samme nitroglycerinprotokol. Hvert kar vil blive evalueret i hele 10 minutter, og hvis ingen kar forårsager hovedpinesmerter, vil undersøgelsen blive afsluttet efter en sidste kontrolinjektion og fjernelse af femoralskeden. Presset på lysken vil blive holdt i 20 minutter, og patienten vil blive taget til opvågningsstuen og overvåget liggende fladt, som på standardmåden i 5 timer, før den udskrives hjem for at forhindre lyskehæmatom. De vil igen blive evalueret for hovedpine eller smerter hver time indtil udskrivelsen, og de vil få endnu en hovedpinelog at udfylde før deres 2 ugers opfølgningsbesøg. Hovedpineloggen vil blive indsamlet på det tidspunkt, og dette vil fuldføre undersøgelsen for patienten.

Hvis et kar med det samme eller med tiden giver hovedpinesmerter, vil patienten blive spurgt om hovedpinens type og kvalitet og spurgt, om den ligner deres migræne. Et 10 minutters angiogram vil blive gentaget ved det evaluerede kar. Ved vedvarende hovedpine vil en mikroballon blive bragt til karrets oprindelse, og den vil blive pustet op for at blokere flowet i dette kar i 5 minutter, før den tømmes for luft. Som tidligere nævnt er der ingen risiko for okklusion af disse kar permanent, og bestemt ikke midlertidigt, som det vil blive udført som en del af denne protokol. Disse ikke-kritiske kar har tætte anastomotiske netværk og er sikre at okkludere. Symptomer vil blive evalueret for at se, om nogen aftager som følge af deres okklusion. Fem minutter efter at ballonen er tømt for luft, vil der blive udført endnu en kontrastkørsel for at evaluere kaliberen af ​​det undersøgte kar. Efter denne kørsel vil lyskeskeden blive fjernet, og ovenstående protokol vil blive fulgt indtil ambulant opfølgning. Hvis hovedpinesymptomerne ikke aftager, vil patienten få standard smertestillende medicin, fentanyl, som gives rutinemæssigt under angiografi i en dosis på 25mcg for at lindre smerten. Dette er en lav, tolerabel og sikker dosis, som om nødvendigt vil blive givet med assistance fra vores anæstesikolleger. Deres hovedpinesmerter vil blive nøje overvåget i løbet af den 5 timers restitutionsperiode og givet 1 yderligere 25mcg dosis i denne periode for fuldstændigt at aftage enhver smerte, som patienten stadig måtte have.

Dette angiogram vil tage cirka 30 minutter at gennemføre, og det er en lavrisikoprocedure. De kar, der undersøges diagnostisk, vil udelukkende være ekstrakranielle og fuldstændig adskilt fra intrakranielle kar. Enhver unormal kommunikation identificeret mellem ekstrakranielle og intrakranielle kar vil automatisk diskvalificere en patient fra at deltage i denne undersøgelse.

Trods lidt ubehag fra lyskepunktur for patienten, vil smerten, som patienterne oplever intra- og postprocedureligt, være godt kontrolleret med bistand fra en anæstesilæge. Patienten kan også vælge at modtage smertestillende medicin på et hvilket som helst tidspunkt under angiogrammet og afbryde undersøgelsen.

Som tidligere nævnt har den ekstrakranielle vaskulære cirkulation et stort anastomotisk netværk, således at en enkelt karaflivning kan udføres uden stor risiko. Disse kar ofres uden følgesygdomme intraoperativt rutinemæssigt, når der udføres kraniotomier. I tilfælde, hvor en provokerende arterie kan findes, kan okklusion af dette kar føre til forbedrede symptomer, testet ved midlertidig ballonokklusion uden stor risiko. Det er håbet, at denne pilot arbejder for at vejlede fremtidige interventioner for at kontrollere blodgennemstrømningen i disse fornærmende kar, for at se, om migræne aftager permanent med fjernelse af kar fra cirkulationen. Hvis disse hypoteser er korrekte, kan der skabes interventioner for at minimere patientens behov for medicin, forbedre deres livskvalitet og frigøre dem fra svækkelsen af ​​deres migræne.