Comprender la fisiopatología del dolor de la migraña

Los objetivos del estudio actual serán demostrar el dolor de cabeza relacionado con el tiempo después de la administración superselectiva de medicamentos vasodilatadores a las ramas de la arteria carótida externa, y luego observar los cambios en los vasos y el supuesto alivio del dolor de cabeza con la oclusión transitoria del mismo vaso. Este trabajo será el primer estudio que intente correlacionar la aparición del dolor de cabeza con la dilatación selectiva de los vasos como se ve en la angiografía, que tiene una resolución espacial y temporal muy superior a la resonancia magnética. También evaluará el efecto de la oclusión transitoria de los vasos en este entorno para el posible alivio de los síntomas. Este enfoque novedoso para la evaluación de la migraña podría avanzar en la comprensión del trastorno y orientar la investigación futura hacia un manejo más eficaz del dolor de la migraña. Solo los pacientes que hayan fallado en todas las terapias médicas y no invasivas serán considerados para este estudio.

Los sujetos serán evaluados por historial y examen físico durante una visita a la clínica por sus migrañas y en ese momento se realizará el examen de 'preangiografía'. Se obtendrá un historial completo de su sintomatología de migraña, si aceptan participar, a través de un cuestionario, que incluye: gravedad, ubicación, calidad, alivio y exacerbación de los síntomas, medicamentos utilizados, síntomas asociados, frecuencia y grado de debilitamiento. Esta información se recopilará con respecto a sus migrañas exclusivamente para este estudio. Los pacientes también recibirán un registro de dolor de cabeza con cada una de estas medidas como una columna con espacio en cada fila para describir episodios individuales de migraña entre su primera visita a la clínica y la fecha de su angiografía. Después de esta visita a la clínica, se les programará una angiografía entre 2 y 4 semanas para la evaluación de sus migrañas. Sus registros de dolor de cabeza se recopilarán antes de sus procedimientos.

La parte principal de este estudio ocurrirá durante una sola sesión de angiografía y el siguiente período de 5 horas después del procedimiento durante el cual el paciente será monitoreado de cerca como parte de la atención estándar posterior al angiograma. Un anestesiólogo estará presente durante todo el procedimiento y estará disponible para revisar y administrar los medicamentos según sea necesario. Los pacientes firmarán un formulario de consentimiento al comienzo del día y se les recordará que tienen la opción de no participar en el estudio y continuar con su tratamiento normal para la migraña. Si eligen participar, los pacientes serán llevados a la sala de angiografía y transferidos a la mesa de angiografía. Se preparará y se cubrirá al paciente de manera estándar para un angiograma y se le darán instrucciones sobre el procedimiento del día. El paciente recibirá lidocaína local en el sitio de la ingle para minimizar la incomodidad durante el acceso arterial estándar para el angiograma. El cateterismo comenzará en la arteria carótida externa. En este momento, el historial de dolor de cabeza del paciente guiará la decisión de la canulación del primer vaso. Si el paciente tiene migrañas frontales, se canulará la arteria maxilar interna, para las cefaleas parietales el foco estará en la arteria temporal superficial y la arteria occipital para los síntomas posteriores ubicados en el occipital, todo del lado de las migrañas del paciente. Se colocará un microcatéter en el origen de cada arteria respectiva y se realizará una inyección de contraste de control para determinar el calibre del vaso y el flujo sanguíneo de referencia. Se preguntará a los pacientes en este momento si experimentan algún dolor o molestia. De no ser así, se extraerá nitroglicerina y se inyectará en un volumen de 200 µg diluido en 10 ml de solución salina únicamente en estos vasos. Esta es una dosis de inyección estándar para la vasodilatación de este medicamento y está disponible de forma rutinaria y se usa para tratar el vasoespasmo o la vasoconstricción que ocurre después de una hemorragia subaracnoidea en la sala de angiografía. Esta dosis también se ha utilizado en varios estudios craneales y cardíacos y no se ha asociado con reacciones adversas relacionadas con la diseminación sistémica. La expectativa es que esta pequeña dosis no llegue a la circulación sistémica. Después de 5 minutos, se realizará otra prueba de contraste para determinar cualquier cambio en el tamaño del vaso y se interrogará al paciente sobre cualquier síntoma de dolor de cabeza. Después de otros 5 minutos, se realizará otra prueba de contraste para ver si la nitroglicerina sigue siendo efectiva. Si el paciente no describe ningún síntoma, el enfoque se cambiará a una de las otras 2 ramas de la arteria carótida externa para evaluarlas en busca de la inducción de dolores de cabeza utilizando el mismo protocolo de nitroglicerina. Cada vaso se evaluará durante 10 minutos completos y, si ningún vaso causa dolor de cabeza, el estudio finalizará después de una inyección de control final y la extracción de la vaina femoral. Se mantendrá la presión en la ingle durante 20 minutos y se llevará al paciente a la sala de recuperación y se lo vigilará recostado, como de costumbre, durante 5 horas antes de que se le dé de alta a casa para prevenir un hematoma en la ingle. Se evaluarán nuevamente los dolores de cabeza o el dolor cada hora hasta el alta, y se les dará otro registro de dolores de cabeza para que lo completen antes de su visita de seguimiento de 2 semanas. El registro de dolor de cabeza se recopilará en ese momento y esto completará el estudio para el paciente.

Si cualquier vaso produce dolor de cabeza inmediatamente o con el tiempo, se preguntará al paciente sobre el tipo y la calidad del dolor de cabeza y si es similar a sus migrañas. Se repetirá un angiograma de 10 minutos en el vaso evaluado. Con dolores de cabeza persistentes, se llevará un microglobo al origen del vaso y se inflará para bloquear el flujo en este vaso durante 5 minutos antes de desinflarlo. Como se indicó anteriormente, no hay riesgo de oclusión de estos vasos de forma permanente y, desde luego, no de forma temporal, ya que se realizará como parte de este protocolo. Estos vasos no críticos tienen redes anastomóticas densas y son seguros para ocluir. Se evaluarán los síntomas para ver si alguno remite como consecuencia de su oclusión. Cinco minutos después de que se desinfle el globo, se realizará otra prueba de contraste para evaluar el calibre del vaso estudiado. Después de esta carrera, se retirará la vaina de la ingle y se seguirá el protocolo anterior hasta el seguimiento ambulatorio. Si los síntomas del dolor de cabeza no desaparecen, al paciente se le administrará un analgésico estándar, fentanilo, que se administra de forma rutinaria durante la angiografía en una dosis de 25 mcg para aliviar el dolor. Esta es una dosis baja, tolerable y segura que se administrará con la ayuda de nuestros colegas anestesistas, si es necesario. Su dolor de cabeza se controlará de cerca durante el período de recuperación de 5 horas y se le administrará 1 dosis más de 25 mcg durante este período para aliviar por completo cualquier dolor que el paciente aún pueda tener.

Este angiograma tardará aproximadamente 30 minutos en completarse y es un procedimiento de bajo riesgo. Los vasos estudiados para el diagnóstico serán únicamente extracraneales y completamente separados de los vasos intracraneales. Cualquier comunicación anómala identificada entre los vasos extracraneales e intracraneales descalificará automáticamente a un paciente para participar en este estudio.

A pesar de algunas molestias menores por la punción en la ingle para el paciente, con la ayuda de un anestesiólogo, el dolor experimentado por los pacientes durante y después del procedimiento estará bien controlado. El paciente también puede optar por recibir el medicamento de rescate para el dolor en cualquier momento durante el angiograma e interrumpir el estudio.

Como se indicó anteriormente, la circulación vascular extracraneal tiene una gran red anastomótica, de modo que se puede realizar un sacrificio de un solo vaso sin gran riesgo. Estos vasos se sacrifican sin secuelas intraoperatoriamente de forma rutinaria al realizar craneotomías. En los casos en que se puede encontrar una arteria provocadora, la oclusión de ese vaso puede conducir a una mejoría de los síntomas, como se prueba mediante la oclusión temporal con balón sin gran riesgo. Se espera que este trabajo piloto guíe futuras intervenciones para controlar el flujo sanguíneo en estos vasos sanguíneos ofensivos, para ver si las migrañas disminuyen permanentemente con la eliminación de los vasos sanguíneos de la circulación. Si estas hipótesis son correctas, se pueden crear intervenciones para minimizar la necesidad de medicación del paciente, mejorar su calidad de vida y liberarlo del debilitamiento de sus migrañas.