Verständnis der Pathophysiologie von Migräneschmerzen

Ziel der aktuellen Studie ist es, zeitabhängige Kopfschmerzen nach superselektiver Verabreichung von vasodilatatorischen Medikamenten an Äste der äußeren Halsschlagader nachzuweisen und dann Gefäßveränderungen und vermutete Kopfschmerzlinderung mit vorübergehendem Verschluss desselben Gefäßes zu beobachten. Diese Arbeit wird die erste Studie sein, die versucht, das Einsetzen von Kopfschmerzen mit einer selektiven Gefäßdilatation zu korrelieren, wie sie in der Angiographie zu sehen ist, die eine räumliche und zeitliche Auflösung aufweist, die der MRA-Bildgebung weit überlegen ist. Es wird auch die Wirkung eines vorübergehenden Gefäßverschlusses in dieser Umgebung auf eine mögliche Linderung der Symptome getestet. Dieser neuartige Ansatz zur Bewertung der Migräne könnte das Verständnis der Erkrankung vorantreiben und die zukünftige Forschung in Richtung einer effektiveren Behandlung von Migräneschmerzen lenken. Für diese Studie werden nur Patienten berücksichtigt, bei denen alle medizinischen und nicht-invasiven Therapien versagt haben.

Die Probanden werden während eines Klinikbesuchs auf ihre Migräne anhand ihrer Anamnese und ihres körperlichen Zustands untersucht, und zu diesem Zeitpunkt wird das „Vorangiographie-Screening“ durchgeführt. Wenn sie einer Teilnahme zustimmen, wird eine gründliche Anamnese ihrer Migränesymptomatik über einen Fragebogen erhoben, einschließlich: Schweregrad, Ort, Qualität, Linderung und Verschlimmerung der Symptome, verwendete Medikamente, assoziierte Symptome, Häufigkeit und Grad der Schwächung. Diese Informationen über ihre Migräne werden ausschließlich für diese Studie erhoben. Die Patienten erhalten außerdem ein Kopfschmerzprotokoll mit jeder dieser Messungen als Spalte mit Leerzeichen in jeder Zeile, um einzelne Migräneepisoden zwischen ihrem ersten Klinikbesuch und ihrem Angiogramm-Datum zu beschreiben. Nach diesem Klinikbesuch werden sie zwischen 2 und 4 Wochen für eine Angiographie zur Beurteilung ihrer Migräne eingeplant. Ihre Kopfschmerzprotokolle werden vor ihren Verfahren gesammelt.

Der Hauptteil dieser Studie wird während einer einzelnen Angiographiesitzung und der folgenden 5-stündigen Nachbehandlungsphase stattfinden, während der der Patient als Teil der Standardbehandlung nach der Angiographie engmaschig überwacht wird. Ein Anästhesist wird während des gesamten Verfahrens anwesend sein und bei Bedarf für die Überprüfung und Verabreichung der Medikamente zur Verfügung stehen. Die Patienten unterschreiben zu Beginn des Tages eine Einverständniserklärung und werden daran erinnert, dass sie die Möglichkeit haben, nicht an der Studie teilzunehmen und ihre normale Migränebehandlung fortzusetzen. Wenn sie sich für eine Teilnahme entscheiden, werden die Patienten in die Angiographie-Suite gebracht und auf den Angiographie-Tisch verlegt. Der Patient wird in üblicher Weise für ein Angiogramm vorbereitet und abgedeckt und erhält Anweisungen zum Ablauf des Tages. Der Patient erhält lokales Lidocain an seiner Leistenstelle, um Beschwerden während des arteriellen Standardzugangs für die Zwecke des Angiogramms zu minimieren. Die Katheterisierung beginnt in der A. carotis externa. Zu diesem Zeitpunkt wird die Kopfschmerzanamnese des Patienten die Entscheidung für die erste Gefäßkanülierung leiten. Bei frontaler Migräne wird die Arteria maxillaris interna kanüliert, bei parietalen Kopfschmerzen liegt der Fokus auf der Arteria temporalis superficialis und bei posterioren, okzipital gelegenen Symptomen auf der Arteria occipitalis, alles auf der Seite der Migräne des Patienten. Am Ursprung der jeweiligen Arterie wird ein Mikrokatheter platziert und es wird eine Kontrollkontrastinjektion durchgeführt, um den Ausgangswert des Gefäßkalibers und des Blutflusses zu bestimmen. Die Patienten werden zu diesem Zeitpunkt gefragt, ob sie Schmerzen oder Beschwerden verspüren. Falls nicht, wird Nitroglycerin aufgezogen und in einem Volumen von 200 µg, verdünnt in 10 ml Kochsalzlösung, nur in diese Gefäße injiziert. Dies ist eine Standard-Injektionsdosis zur Vasodilatation für dieses Medikament und sie ist routinemäßig verfügbar und wird zur Behandlung von Vasospasmus oder Vasokonstriktion verwendet, die nach einer Subarachnoidalblutung in der Angiographie-Suite auftritt. Diese Dosis wurde auch in mehreren kranialen und kardialen Studien verwendet und wurde nicht mit Nebenwirkungen im Zusammenhang mit einer systemischen Ausbreitung in Verbindung gebracht. Es wird erwartet, dass diese kleine Dosis den systemischen Kreislauf nicht erreicht. Nach 5 Minuten wird ein weiterer Kontrastmittellauf durchgeführt, um eine Veränderung der Gefäßgröße festzustellen, und der Patient wird nach Kopfschmerzsymptomen befragt. Nach weiteren 5 Minuten wird ein weiterer Kontrastmittellauf durchgeführt, um zu sehen, ob das Nitroglycerin noch wirksam ist. Wenn der Patient keine Symptome beschreibt, wird der Fokus auf einen der anderen 2 Äste der äußeren Halsschlagader verlagert, um sie unter Verwendung des gleichen Nitroglycerinprotokolls auf die Induktion von Kopfschmerzen zu testen. Jedes Gefäß wird volle 10 Minuten lang untersucht, und wenn kein Gefäß Kopfschmerzen verursacht, wird die Studie nach einer abschließenden Kontrollinjektion und Entfernung der femoralen Hülle beendet. Der Druck auf die Leiste wird 20 Minuten lang gehalten, und der Patient wird in den Aufwachraum gebracht und 5 Stunden lang wie üblich flach liegend überwacht, bevor er nach Hause entlassen wird, um ein Leistenhämatom zu verhindern. Sie werden bis zur Entlassung erneut stündlich auf Kopfschmerzen oder Schmerzen untersucht und erhalten ein weiteres Kopfschmerzprotokoll, das vor ihrem 2-wöchigen Nachsorgebesuch ausgefüllt werden muss. Zu diesem Zeitpunkt wird das Kopfschmerzprotokoll erfasst, wodurch die Studie für den Patienten abgeschlossen wird.

Wenn ein Gefäß sofort oder mit der Zeit Kopfschmerzen verursacht, wird der Patient nach Art und Qualität der Kopfschmerzen befragt und gefragt, ob sie ihrer Migräne ähneln. Am untersuchten Gefäß wird ein 10-minütiges Angiogramm wiederholt. Bei anhaltenden Kopfschmerzen wird ein Mikroballon zum Gefäßursprung gebracht und für 5 Minuten aufgeblasen, um den Fluss in diesem Gefäß zu blockieren, bevor die Luft abgelassen wird. Wie bereits erwähnt, besteht kein Risiko für einen dauerhaften Verschluss dieser Gefäße und schon gar nicht vorübergehend, wie dies im Rahmen dieses Protokolls durchgeführt wird. Diese unkritischen Gefäße haben dichte Anastomosennetzwerke und können sicher verschlossen werden. Die Symptome werden ausgewertet, um zu sehen, ob irgendwelche als Folge ihrer Okklusion nachlassen. Fünf Minuten nach dem Entleeren des Ballons wird ein weiterer Kontrastmittellauf durchgeführt, um das Kaliber des untersuchten Gefäßes zu beurteilen. Nach diesem Lauf wird die Leistenscheide entfernt und das obige Protokoll bis zur ambulanten Nachsorge befolgt. Wenn die Kopfschmerzsymptome nicht nachlassen, wird dem Patienten das Standard-Schmerzmittel Fentanyl verabreicht, das routinemäßig während der Angiographie in einer Dosis von 25 mcg verabreicht wird, um seine Schmerzen zu lindern. Dies ist eine niedrige, verträgliche und sichere Dosis, die bei Bedarf mit Unterstützung unserer Anästhesiekollegen verabreicht wird. Ihre Kopfschmerzen werden während der 5-stündigen Erholungsphase engmaschig überwacht und während dieser Zeit wird eine weitere Dosis von 25 mcg verabreicht, um alle Schmerzen, die der Patient möglicherweise noch hat, vollständig zu lindern.

Dieses Angiogramm dauert ungefähr 30 Minuten und ist ein Verfahren mit geringem Risiko. Die diagnostisch untersuchten Gefäße liegen ausschließlich außerhalb des Schädels und sind vollständig von den intrakraniellen Gefäßen getrennt. Jede festgestellte anomale Kommunikation zwischen extrakraniellen und intrakraniellen Gefäßen führt automatisch zum Ausschluss eines Patienten von der Teilnahme an dieser Studie.

Trotz einiger geringfügiger Beschwerden durch die Leistenpunktion für den Patienten werden mit der Unterstützung eines Anästhesisten die Schmerzen, die der Patient während und nach dem Eingriff erfährt, gut kontrolliert. Der Patient kann sich auch jederzeit während der Angiographie dafür entscheiden, die Notfall-Schmerzmedikation zu erhalten und die Studie abzubrechen.

Wie bereits erwähnt, weist der extrakranielle Gefäßkreislauf ein großes Anastomosennetz auf, so dass eine einzelne Gefäßopferung ohne großes Risiko durchgeführt werden kann. Diese Gefäße werden intraoperativ routinemäßig bei der Durchführung von Kraniotomien folgenlos geopfert. In Fällen, in denen eine provozierende Arterie gefunden werden kann, kann der Verschluss dieses Gefäßes zu einer Verbesserung der Symptome führen, wie durch einen temporären Ballonverschluss ohne großes Risiko getestet wurde. Es ist die Hoffnung, dass diese Pilotarbeit zukünftige Eingriffe zur Kontrolle des Blutflusses in diesen störenden Gefäßen leiten wird, um zu sehen, ob Migräne dauerhaft nachlässt, wenn Gefäße aus dem Kreislauf entfernt werden. Wenn diese Hypothesen richtig sind, können Interventionen geschaffen werden, um den Bedarf des Patienten an Medikamenten zu minimieren, seine Lebensqualität zu verbessern und ihn von der Schwächung seiner Migräne zu befreien.