De pathofysiologie van migrainepijn begrijpen

De doelstellingen van de huidige studie zullen zijn om tijdgebonden hoofdpijnpijn aan te tonen na superselectieve toediening van vaatverwijdende medicijnen aan uitwendige halsslagadervertakkingen, en vervolgens vaatveranderingen en veronderstelde hoofdpijnverlichting met voorbijgaande occlusie van hetzelfde bloedvat te observeren. Dit werk zal de eerste studie zijn waarin wordt geprobeerd het begin van hoofdpijn te correleren met selectieve vaatverwijding zoals te zien op angiografie, die een ruimtelijke en temporele resolutie heeft die veel beter is dan die van MRA-beeldvorming. Het zal ook het effect van voorbijgaande vatocclusie in deze setting testen op mogelijke verlichting van symptomen. Deze nieuwe benadering van migraine-evaluatie zou het begrip van de aandoening kunnen bevorderen en toekomstig onderzoek kunnen sturen naar een effectiever beheer van migrainepijn. Alleen patiënten bij wie alle medische en niet-invasieve therapieën hebben gefaald, komen in aanmerking voor deze studie.

Proefpersonen zullen tijdens een bezoek aan de kliniek worden beoordeeld op hun geschiedenis en fysiek op hun migraine en de 'pre-angiografie'-screening zal op dat moment worden uitgevoerd. Een grondige geschiedenis van hun migrainesymptomatologie, als ze ermee instemmen om deel te nemen, zal via een vragenlijst worden verkregen, inclusief: ernst, locatie, kwaliteit, verlichtende en verergerende symptomen, gebruikte medicijnen, bijbehorende symptomen, frequentie en mate van verzwakking. Deze informatie over hun migraine zal uniek voor dit onderzoek worden verzameld. De patiënten krijgen ook een hoofdpijnlogboek met elk van deze metingen als een kolom met ruimte in elke rij om individuele migraine-episodes te beschrijven tussen hun eerste bezoek aan de kliniek en hun angiogramdatum. Na dit bezoek aan de kliniek zullen ze tussen 2 en 4 weken worden ingepland voor angiografie voor de evaluatie van hun migraine. Hun hoofdpijnlogboeken worden voorafgaand aan hun procedures verzameld.

Het grootste deel van dit onderzoek zal plaatsvinden tijdens een enkele angiografiesessie en de daaropvolgende periode van 5 uur na de procedure, waarin de patiënt nauwlettend wordt gevolgd als onderdeel van de standaard post-angiogramzorg. Een anesthesioloog zal gedurende de hele procedure aanwezig zijn en beschikbaar zijn voor medicatiebeoordeling en toediening indien nodig. De patiënten ondertekenen aan het begin van de dag een toestemmingsformulier en worden eraan herinnerd dat ze de mogelijkheid hebben om niet aan het onderzoek deel te nemen en hun normale migrainebehandeling voort te zetten. Als ze ervoor kiezen om deel te nemen, worden de patiënten naar de angiografiesuite gebracht en overgebracht naar de angiogramtafel. De patiënt wordt op de standaardmanier voorbereid en gedrapeerd voor een angiogram en krijgt instructies over de procedure voor die dag. De patiënt krijgt lokale lidocaïne op de plaats van de lies om ongemak tijdens standaard arteriële toegang ten behoeve van het angiogram tot een minimum te beperken. Katheterisatie zal beginnen in de externe halsslagader. Op dit moment zal de hoofdpijngeschiedenis van de patiënt leidend zijn bij de beslissing voor de eerste bloedvatcanulatie. Als de patiënt frontale migraine heeft, wordt de interne maxillaire slagader gecanuleerd, voor pariëtale hoofdpijn zal de focus liggen op de oppervlakkige temporale slagader en de occipitale slagader voor posterieure, occipitale symptomen, allemaal aan de kant van de migraine van de patiënt. Er wordt een microkatheter geplaatst aan de oorsprong van elke respectievelijke slagader en er wordt een controlecontrastinjectie uitgevoerd om de basislijn van het vatkaliber en de bloedstroom te bepalen. Patiënten zullen op dit moment worden gevraagd of ze pijn of ongemak ervaren. Als dit niet het geval is, wordt nitroglycerine opgezogen en alleen in deze vaten geïnjecteerd met een volume van 200 µg verdund in 10 ml zoutoplossing. Dit is een standaard injectiedosis voor vasodilatatie voor dit medicijn en het is routinematig beschikbaar en wordt gebruikt voor de behandeling van vasospasme of vasoconstrictie die optreedt na een subarachnoïdale bloeding in de angiografiesuite. Deze dosis is ook gebruikt in verschillende craniale en cardiale onderzoeken en is niet in verband gebracht met bijwerkingen die verband houden met systemische verspreiding. De verwachting is dat deze kleine dosis de systemische circulatie niet zal bereiken. Na 5 minuten wordt er opnieuw een contrasttest uitgevoerd om eventuele veranderingen in de bloedvatgrootte vast te stellen en wordt de patiënt ondervraagd over eventuele hoofdpijnsymptomen. Na nog eens 5 minuten wordt opnieuw een contrastrun uitgevoerd om te zien of de nitroglycerine nog steeds werkt. Als de patiënt geen symptomen beschrijft, wordt de focus verlegd naar een van de andere 2 externe halsslagadervertakkingen om ze te testen op het opwekken van hoofdpijn met hetzelfde nitroglycerineprotocol. Elk bloedvat wordt gedurende 10 minuten beoordeeld en als geen enkel bloedvat hoofdpijn veroorzaakt, wordt het onderzoek beëindigd na een laatste controle-injectie en verwijdering van de dijbeenschacht. Er wordt gedurende 20 minuten druk uitgeoefend op de lies en de patiënt wordt naar de verkoeverkamer gebracht en gedurende 5 uur plat liggend gecontroleerd voordat hij naar huis wordt ontslagen om lieshematoom te voorkomen. Ze zullen opnieuw elk uur worden beoordeeld op hoofdpijn of pijn tot ontslag, en ze krijgen nog een hoofdpijnlogboek om in te vullen voorafgaand aan hun vervolgbezoek van 2 weken. Het hoofdpijnlogboek wordt op dat moment verzameld en hiermee is het onderzoek voor de patiënt voltooid.

Als een vat onmiddellijk of na verloop van tijd hoofdpijn veroorzaakt, wordt de patiënt gevraagd naar het type en de kwaliteit van de hoofdpijn en wordt gevraagd of deze vergelijkbaar is met hun migraine. Een angiogram van 10 minuten wordt herhaald op het geëvalueerde bloedvat. Bij aanhoudende hoofdpijn wordt een microballon naar de oorsprong van het vat gebracht en wordt deze gedurende 5 minuten opgeblazen om de stroming in dit vat te blokkeren voordat deze leegloopt. Zoals eerder vermeld, is er geen risico op occlusie van deze vaten permanent, en zeker niet tijdelijk zoals zal worden uitgevoerd als onderdeel van dit protocol. Deze niet-kritieke vaten hebben dichte anastomosenetwerken en kunnen veilig worden afgesloten. Symptomen zullen worden geëvalueerd om te zien of ze afnemen als gevolg van hun occlusie. Vijf minuten nadat de ballon is leeggelopen, wordt er nog een contrastrun uitgevoerd om het kaliber van het bestudeerde bloedvat te evalueren. Na deze run wordt de liesbeschermer verwijderd en wordt bovenstaand protocol gevolgd tot aan de poliklinische follow-up. Als de hoofdpijnsymptomen niet verdwijnen, krijgt de patiënt standaard pijnmedicatie, fentanyl, die routinematig wordt toegediend tijdens angiografie in een dosis van 25 mcg om de pijn te verminderen. Dit is een lage, verdraagbare en veilige dosis die, indien nodig, wordt gegeven met de hulp van onze anesthesiecollega's. Hun hoofdpijn zal nauwlettend worden gevolgd tijdens de herstelperiode van 5 uur en gedurende deze periode zal nog 1 dosis van 25 mcg worden gegeven om eventuele pijn die de patiënt nog heeft volledig te laten verdwijnen.

Dit angiogram duurt ongeveer 30 minuten en is een procedure met een laag risico. De diagnostisch bestudeerde vaten zullen uitsluitend extracraniaal zijn en volledig gescheiden van intracraniale vaten. Elke afwijkende communicatie tussen extracraniale en intracraniale vaten zal een patiënt automatisch diskwalificeren voor deelname aan dit onderzoek.

Ondanks enig klein ongemak van de liespunctie voor de patiënt, zal met de hulp van een anesthesioloog de pijn die patiënten tijdens en na de procedure ervaren, goed onder controle worden gehouden. De patiënt kan er ook voor kiezen om op elk moment tijdens het angiogram de noodmedicatie te krijgen en het onderzoek stop te zetten.

Zoals eerder vermeld, heeft de extracraniale vasculaire circulatie een groot anastomosenetwerk, zodat het offeren van een enkel vat zonder groot risico kan worden uitgevoerd. Deze vaten worden tijdens de operatie routinematig zonder gevolgen opgeofferd bij het uitvoeren van craniotomieën. In gevallen waarin een provocerende slagader kan worden gevonden, kan occlusie van dat bloedvat leiden tot verbeterde symptomen, zoals getest door tijdelijke ballonocclusie zonder groot risico. Het is de hoop dat deze pilot werkt om toekomstige interventies te begeleiden om de bloedstroom in deze aanstootgevende vaten te beheersen, om te zien of migraine permanent afneemt met het verwijderen van bloedvaten uit de bloedsomloop. Als deze hypothesen correct zijn, kunnen interventies worden ontwikkeld om de behoefte aan medicatie van de patiënt te minimaliseren, hun kwaliteit van leven te verbeteren en hen te bevrijden van de verzwakking van hun migraine.