Понимание патофизиологии боли при мигрени

Целью настоящего исследования будет демонстрация связанной со временем головной боли после сверхселективного введения сосудорасширяющих препаратов в ветви наружной сонной артерии, а затем наблюдение за изменениями сосудов и предполагаемым облегчением головной боли при временной окклюзии того же сосуда. Эта работа будет первым исследованием, в котором будет предпринята попытка соотнести начало головной боли с избирательным расширением сосудов, как это видно на ангиографии, которая имеет пространственное и временное разрешение, намного превосходящее МРА-изображение. Он также проверит эффект временной окклюзии сосуда в этих условиях для возможного облегчения симптомов. Этот новый подход к оценке мигрени может улучшить понимание расстройства и направить будущие исследования в сторону более эффективного лечения боли при мигрени. В этом исследовании будут рассматриваться только пациенты, у которых все медикаментозные и неинвазивные методы лечения оказались неэффективными.

Субъекты будут оцениваться по анамнезу и физическим данным во время визита в клинику на наличие мигрени, и в это время будет проводиться «предангиографический» скрининг. Тщательный анамнез их симптоматики мигрени, если они согласятся участвовать, будет получен с помощью анкеты, включая: тяжесть, местонахождение, качество, облегчение и обострение симптомов, используемые лекарства, сопутствующие симптомы, частоту и степень истощения. Эта информация будет собрана относительно их мигрени исключительно для этого исследования. Пациентам также будет предоставлен журнал головной боли с каждым из этих показателей в виде столбца с пробелами в каждой строке для описания отдельных эпизодов мигрени между их первым визитом в клинику и датой их ангиограммы. После этого визита в клинику им будет назначена ангиография через 2–4 недели для оценки мигрени. Их журналы головной боли будут собраны до их процедур.

Основная часть этого исследования будет проводиться во время одного сеанса ангиографии и следующих 5 часов после процедуры, в течение которых пациент будет находиться под пристальным наблюдением в рамках стандартного ухода за пациентом после ангиографии. Анестезиолог будет присутствовать на протяжении всей процедуры и будет доступен для осмотра и введения лекарств по мере необходимости. Пациенты подпишут форму согласия в начале дня, и им напомнят, что у них есть возможность не участвовать в исследовании и продолжить обычное лечение мигрени. Если они решат участвовать, пациенты будут доставлены в кабинет ангиографии и переведены на стол для ангиографии. Пациент будет подготовлен и укутан стандартным образом для ангиограммы, а также ему будут даны инструкции относительно процедуры в течение дня. Пациент получит местный лидокаин в области паха, чтобы свести к минимуму дискомфорт во время стандартного артериального доступа для целей ангиограммы. Катетеризация начинается с наружной сонной артерии. В это время история головной боли пациента будет определять решение о катетеризации первого сосуда. Если у пациента лобная мигрень, канюлируют внутреннюю верхнечелюстную артерию, при теменных головных болях основное внимание будет уделяться поверхностной височной артерии, а затылочную артерию при задних, затылочно расположенных симптомах, все на стороне мигрени пациента. Микрокатетер будет помещен в место отхождения каждой соответствующей артерии, и будет выполнена контрольная инъекция контраста для определения исходного калибра сосуда и кровотока. В это время пациентов спросят, испытывают ли они какую-либо боль или дискомфорт. Если нет, нитроглицерин будет набран и введен в объеме 200 мкг, разведенного в 10 мл физиологического раствора, только в эти сосуды. Это стандартная инъекционная доза для вазодилатации этого препарата, которая обычно доступна и используется для лечения вазоспазма или вазоконстрикции, возникающей после субарахноидального кровоизлияния в кабинете ангиографии. Эта доза также использовалась в нескольких черепных и кардиологических исследованиях и не была связана с побочными реакциями, связанными с системным распространением. Ожидается, что эта небольшая доза не попадет в системный кровоток. Через 5 минут будет выполнено еще одно введение контрастного вещества, чтобы определить любое изменение размера сосуда, и пациент будет опрошен о любых симптомах головной боли. Еще через 5 минут будет проведен еще один контраст, чтобы увидеть, эффективен ли нитроглицерин. Если пациент не описывает никаких симптомов, фокус будет смещен на одну из двух других ветвей наружной сонной артерии, чтобы проверить их на индукцию головной боли с использованием того же протокола нитроглицерина. Каждый сосуд будет оцениваться в течение полных 10 минут, и если ни один сосуд не вызывает головной боли, исследование будет прекращено после окончательной контрольной инъекции и удаления бедренной оболочки. Давление на пах будет удерживаться в течение 20 минут, и пациент будет доставлен в послеоперационную палату и будет находиться под наблюдением в горизонтальном положении в течение 5 часов, как по стандартной схеме, прежде чем его выпишут домой, чтобы предотвратить паховую гематому. Их снова будут оценивать на наличие головной боли или боли ежечасно до выписки, и им будет предоставлен еще один журнал головной боли для заполнения до их 2-недельного контрольного визита. В это время будет собран журнал головной боли, и это завершит исследование для пациента.

Если какой-либо сосуд немедленно или со временем вызывает головную боль, пациента спросят о типе и качестве головной боли и спросят, похожа ли она на их мигрень. На оцениваемом сосуде будет повторена 10-минутная ангиограмма. При постоянных головных болях к месту начала сосуда подводят микробаллон и надувают его, чтобы заблокировать поток в этом сосуде, на 5 минут, прежде чем его сдуют. Как указывалось ранее, нет риска окклюзии этих сосудов навсегда и, конечно же, не временно, как это будет выполняться в рамках этого протокола. Эти некритические сосуды имеют плотную сеть анастомозов и могут быть безопасны для окклюзии. Симптомы будут оцениваться, чтобы увидеть, исчезнут ли они в результате их окклюзии. Через пять минут после сдувания баллона будет проведен еще один контраст для оценки калибра исследуемого сосуда. После этого сеанса паховый интродьюсер будет удален, и описанный выше протокол будет применяться до амбулаторного наблюдения. Если симптомы головной боли не исчезают, пациенту назначают стандартное обезболивающее, фентанил, который обычно вводят во время ангиографии в дозе 25 мкг для уменьшения боли. Это низкая, переносимая и безопасная доза, которую при необходимости введут с помощью наших коллег-анестезиологов. Их головная боль будет находиться под пристальным наблюдением в течение 5-часового периода восстановления, и в течение этого периода будет назначена еще 1 доза 25 мкг, чтобы полностью ослабить любую боль, которая все еще может быть у пациента.

Эта ангиограмма займет около 30 минут, и это процедура с низким риском. Сосуды, изучаемые диагностически, будут исключительно экстракраниальными и полностью отделенными от внутричерепных сосудов. Любая аномальная связь между экстракраниальными и интракраниальными сосудами автоматически отстраняет пациента от участия в этом исследовании.

Несмотря на некоторый незначительный дискомфорт для пациента от паховой пункции, с помощью анестезиолога боль, испытываемая пациентами во время и после процедуры, будет хорошо контролироваться. Пациент также может принять обезболивающее в любое время во время ангиограммы и прекратить исследование.

Как указывалось ранее, внечерепное кровообращение имеет большую сеть анастомозов, так что удаление одного сосуда может быть выполнено без большого риска. Эти сосуды удаляются без последствий интраоперационно рутинно при выполнении трепанации черепа. В случаях, когда может быть обнаружена провокационная артерия, окклюзия этого сосуда может привести к улучшению симптомов, что подтверждается временной окклюзией баллона без большого риска. Есть надежда, что эта экспериментальная работа послужит руководством для будущих вмешательств по контролю кровотока в этих сосудах, вызывающих нарушение, чтобы увидеть, исчезнет ли мигрень навсегда с удалением сосудов из кровообращения. Если эти гипотезы верны, могут быть созданы вмешательства, чтобы свести к минимуму потребность пациента в лекарствах, улучшить качество их жизни и избавить их от изнурительной мигрени.