Compreendendo a fisiopatologia da dor da enxaqueca

Os objetivos do presente estudo serão demonstrar a dor de cabeça ligada ao tempo após a administração superseletiva de medicamentos vasodilatadores para ramos da artéria carótida externa e, em seguida, observar alterações nos vasos e alívio presumido da dor de cabeça com oclusão transitória do mesmo vaso. Este trabalho será o primeiro a tentar correlacionar o início da dor de cabeça com a dilatação seletiva dos vasos observada na angiografia, que tem resolução espacial e temporal muito superior à ressonância magnética. Ele também testará o efeito da oclusão transitória do vaso nesse cenário para possível alívio dos sintomas. Essa nova abordagem para a avaliação da enxaqueca pode avançar na compreensão do distúrbio e orientar pesquisas futuras para um tratamento mais eficaz da dor da enxaqueca. Apenas os pacientes que falharam em todas as terapias médicas e não invasivas serão considerados para este estudo.

Os indivíduos serão avaliados pela história e exame físico durante uma visita clínica para suas enxaquecas e a triagem 'pré-angiografia' será realizada naquele momento. Uma história completa de sua sintomatologia de enxaqueca, se eles concordarem em participar, será obtida por meio de questionário, incluindo: gravidade, localização, qualidade, alívio e exacerbação dos sintomas, medicamentos usados, sintomas associados, frequência e grau de debilitação. Essas informações serão coletadas sobre suas enxaquecas exclusivamente para este estudo. Os pacientes também receberão um registro de dor de cabeça com cada uma dessas medidas como uma coluna com espaço em cada linha para descrever episódios individuais de enxaqueca entre a primeira visita clínica e a data do angiograma. Após esta visita clínica, eles serão agendados para angiografia entre 2 e 4 semanas para avaliação de suas enxaquecas. Seus registros de dor de cabeça serão coletados antes de seus procedimentos.

A parte principal deste estudo ocorrerá durante uma única sessão de angiografia e nas 5 horas seguintes após o procedimento, durante as quais o paciente será monitorado de perto como parte dos cuidados pós-angiograma padrão. Um anestesiologista estará presente durante todo o procedimento e disponível para revisão e administração de medicamentos, conforme necessário. Os pacientes assinarão um formulário de consentimento no início do dia e serão lembrados de que têm a opção de não participar do estudo e continuar seu tratamento normal para enxaqueca. Se optarem por participar, os pacientes serão levados à sala de angiografia e transferidos para a mesa de angiografia. O paciente será preparado e coberto de maneira padrão para um angiograma e receberá instruções sobre o procedimento do dia. O paciente receberá lidocaína local na região da virilha para minimizar o desconforto durante o acesso arterial padrão para fins do angiograma. O cateterismo começará na artéria carótida externa. Nesse momento, o histórico de cefaléia do paciente guiará a decisão pela canulação do primeiro vaso. Se o paciente tiver enxaqueca frontal, a artéria maxilar interna será canulada, para dores de cabeça parietais o foco será na artéria temporal superficial e na artéria occipital para sintomas posteriores localizados occipitalmente, todos do lado da enxaqueca do paciente. Um microcateter será colocado na origem de cada artéria respectiva e uma injeção de contraste de controle será realizada para determinar o calibre basal do vaso e o fluxo sanguíneo. Os pacientes serão questionados neste momento se estão sentindo alguma dor ou desconforto. Se não houver, a nitroglicerina será aspirada e injetada em um volume de 200 µg diluído em 10 ml de solução salina apenas nesses vasos. Esta é uma dose de injeção padrão para vasodilatação para este medicamento e está rotineiramente disponível e usada para tratar vasoespasmo ou vasoconstrição que ocorre após hemorragia subaracnóidea na sala de angiografia. Esta dose também foi utilizada em vários estudos cranianos e cardíacos e não foi associada a reações adversas relacionadas à disseminação sistêmica. A expectativa é que essa pequena dose não atinja a circulação sistêmica. Após 5 minutos, outra corrida de contraste será realizada para determinar qualquer alteração no tamanho do vaso e o paciente será questionado sobre quaisquer sintomas de dor de cabeça. Depois de mais 5 minutos, outra execução de contraste será realizada para verificar se a nitroglicerina ainda é eficaz. Se o paciente não descrever nenhum sintoma, o foco será deslocado para um dos outros 2 ramos da artéria carótida externa para testá-los para a indução de dores de cabeça usando o mesmo protocolo de nitroglicerina. Cada vaso será avaliado por 10 minutos completos e se nenhum vaso causar dor de cabeça, o estudo será encerrado após uma injeção de controle final e remoção da bainha femoral. A pressão na virilha será mantida por 20 minutos e o paciente será levado para a sala de recuperação e monitorado deitado, como de costume, por 5 horas antes de receber alta para casa, a fim de prevenir hematoma na virilha. Eles serão novamente avaliados quanto a dores de cabeça ou dores de hora em hora até a alta, e receberão outro registro de dor de cabeça para completar antes de sua visita de acompanhamento de 2 semanas. O registro da dor de cabeça será coletado naquele momento e isso completará o estudo para o paciente.

Se algum vaso imediatamente, ou com o tempo, produzir dor de cabeça, o paciente será questionado sobre o tipo e a qualidade da dor de cabeça e perguntado se é semelhante às suas enxaquecas. Um angiograma de 10 minutos será repetido no vaso avaliado. Com dores de cabeça persistentes, um microbalão será levado à origem do vaso e será inflado para bloquear o fluxo nesse vaso por 5 minutos antes de ser esvaziado. Como dito anteriormente, não há risco de oclusão desses vasos de forma permanente e muito menos temporária como será feito neste protocolo. Esses vasos não críticos têm redes anastomóticas densas e são seguros para ocluir. Os sintomas serão avaliados para ver se algum deles diminui como resultado de sua oclusão. Cinco minutos após a desinsuflação do balão, outra corrida de contraste será realizada para avaliar o calibre do vaso estudado. Após esta corrida, a bainha da virilha será removida e o protocolo acima será seguido até o acompanhamento ambulatorial. Se os sintomas de dor de cabeça não diminuírem, o paciente receberá medicação padrão para dor, fentanil, que é administrado rotineiramente durante a angiografia em uma dose de 25mcg para diminuir a dor. Esta é uma dose baixa, tolerável e segura que será administrada com a ajuda de nossos colegas anestesistas, se necessário. A dor de cabeça será monitorada de perto durante o período de recuperação de 5 horas e receberá mais 1 dose de 25mcg durante esse período, a fim de diminuir totalmente qualquer dor que o paciente ainda possa ter.

Este angiograma levará aproximadamente 30 minutos para ser concluído e é um procedimento de baixo risco. Os vasos estudados para diagnóstico serão exclusivamente extracranianos e completamente separados dos vasos intracranianos. Qualquer comunicação anômala identificada entre vasos extracranianos e intracranianos desqualificará automaticamente o paciente da participação neste estudo.

Apesar de algum desconforto menor da punção na virilha para o paciente, com a assistência de um anestesiologista, a dor intra e pós-procedimento experimentada pelos pacientes será bem controlada. O paciente também pode optar por receber a medicação para dor de resgate a qualquer momento durante o angiograma e interromper o estudo.

Como dito anteriormente, a circulação vascular extracraniana possui uma grande rede anastomótica, de modo que o sacrifício de um único vaso pode ser realizado sem grandes riscos. Esses vasos são sacrificados sem sequelas no intraoperatório rotineiramente ao realizar craniotomias. Nos casos em que uma artéria provocativa pode ser encontrada, a oclusão desse vaso pode levar à melhora dos sintomas, como testado pela oclusão temporária com balão sem grandes riscos. A esperança é que este trabalho piloto guie futuras intervenções para controlar o fluxo sanguíneo nesses vasos agressores, para ver se as enxaquecas diminuem permanentemente com a remoção dos vasos da circulação. Se essas hipóteses estiverem corretas, intervenções podem ser criadas para minimizar a necessidade de medicação do paciente, melhorar sua qualidade de vida e livrá-lo da debilitação de suas enxaquecas.