Migreenikivun patofysiologian ymmärtäminen

Tämän tutkimuksen tavoitteena on osoittaa aikasidonnainen päänsärkykipu sen jälkeen, kun verisuonia laajentavia lääkkeitä on annettu superselektiivisesti kaulavaltimoiden ulkohaaroihin, ja sitten tarkkailla suonen muutoksia ja oletettua päänsäryn lievitystä saman verisuonen ohimenevän tukkeutumisen yhteydessä. Tämä työ on ensimmäinen tutkimus, jossa yritetään korreloida päänsärkykipujen alkamista selektiiviseen verisuonten laajentumiseen, kuten angiografiassa nähdään, jonka spatiaalinen ja ajallinen erottelukyky on paljon parempi kuin MRA-kuvantaminen. Se testaa myös ohimenevän verisuonen tukkeuman vaikutuksen tässä ympäristössä oireiden mahdollisen lievittämiseksi. Tämä uusi lähestymistapa migreenin arviointiin voisi edistää häiriön ymmärtämistä ja ohjata tulevaa tutkimusta migreenikivun tehokkaampaan hallintaan. Vain potilaat, joille kaikki lääketieteelliset ja ei-invasiiviset hoidot ovat epäonnistuneet, otetaan huomioon tässä tutkimuksessa.

Potilaiden migreenit arvioidaan historian ja fyysisen tilanteen perusteella klinikalla käynnin aikana, ja silloin suoritetaan "pre-angiografinen" seulonta. Jos he suostuvat osallistumaan, heidän migreenioireensa perusteellinen historia hankitaan kyselylomakkeella, mukaan lukien: vakavuus, sijainti, laatu, oireiden lievittäminen ja paheneminen, käytetyt lääkkeet, niihin liittyvät oireet, esiintymistiheys ja heikkouden aste. Nämä tiedot kerätään heidän migreenistään ainutlaatuisesti tätä tutkimusta varten. Potilaille annetaan myös päänsärkyloki, jossa on jokainen näistä mittauksista sarakkeena, jossa on tilaa jokaisella rivillä, joka kuvaa yksittäisiä migreenijaksoja heidän ensimmäisen klinikkakäynnin ja angiogrammipäivämäärän välillä. Tämän klinikkakäynnin jälkeen heille määrätään 2–4 viikon angiografia migreeninsä arvioimiseksi. Heidän päänsärkylokit kerätään ennen toimenpiteitä.

Suurin osa tästä tutkimuksesta tapahtuu yhden angiografiaistunnon aikana ja sitä seuraavan 5 tunnin toimenpiteen jälkeen, jolloin potilasta seurataan tarkasti osana tavanomaista angiografian jälkeistä hoitoa. Anestesiologi on läsnä koko toimenpiteen ajan, ja hän on käytettävissä tarvittaessa lääkkeiden tarkistamista ja antamista varten. Potilaat allekirjoittavat suostumuslomakkeen päivän alussa ja heitä muistutetaan, että heillä on mahdollisuus olla osallistumatta tutkimukseen ja jatkaa normaalia migreenihoitoaan. Jos he haluavat osallistua, potilaat tuodaan angiografiaosastolle ja siirretään angiogrammipöytään. Potilas valmistetaan ja päällystetään normaalilla tavalla angiogrammia varten ja hänelle annetaan ohjeet päivän toimenpiteestä. Potilas saa paikallista lidokaiinia nivuskohtaansa epämukavuuden minimoimiseksi normaalin valtimon käytön aikana angiogrammia varten. Katetrointi alkaa ulkoiseen kaulavaltimoon. Tällä hetkellä potilaan päänsärkyhistoria ohjaa päätöstä ensimmäisestä suonen kanylaatiosta. Jos potilaalla on frontaalista migreeniä, kanyloidaan sisäinen yläleuan valtimo, parietaalipäänsärkyssä painopiste on pinnallisen ohimovaltimossa ja takaraivovaltimon takaraivossa sijaitsevien oireiden osalta, kaikki potilaan migreenin puolella. Mikrokatetri asetetaan kunkin vastaavan valtimon alkupisteeseen ja kontrollikontrastiinjektio suoritetaan verisuonen peruskaliiperin ja verenvirtauksen määrittämiseksi. Potilailta kysytään tässä vaiheessa, onko heillä kipua tai epämukavuutta. Jos ei, nitroglyseriiniä vedetään ja ruiskutetaan 200 µg:n tilavuudessa laimennettuna 10 ml:aan suolaliuosta vain näihin astioihin. Tämä on tavallinen injektioannos tämän lääkkeen verisuonten laajentamiseen, ja se on rutiininomaisesti saatavilla ja sitä käytetään vasospasmin tai verisuonten supistumisen hoitoon, joka ilmenee subarachnoidaalisen verenvuodon jälkeen angiografiassa. Tätä annosta on käytetty myös useissa kallo- ja sydäntutkimuksissa, eikä sillä ole ollut yhteyttä systeemiseen leviämiseen liittyviin haittavaikutuksiin. Odotettavissa on, että tämä pieni annos ei pääse systeemiseen verenkiertoon. 5 minuutin kuluttua suoritetaan toinen varjoajo verisuonen koon muutosten määrittämiseksi ja potilaalta kysytään mahdollisista päänsäryn oireista. Toisen 5 minuutin kuluttua suoritetaan uusi varjoajo, jotta nähdään, onko nitroglyseriini edelleen tehokas. Jos potilaalla ei ole oireita, painopiste siirtyy toiseen kahdesta muusta ulkoisesta kaulavaltimon haarasta, jotta ne testataan päänsärkyjen aiheuttamisen varalta käyttämällä samaa nitroglyseriiniprotokollaa. Jokaista verisuonia arvioidaan täydet 10 minuuttia ja jos mikään suonen ei aiheuta päänsärkyä, tutkimus lopetetaan viimeisen kontrolliinjektion ja reisiluun tupen poistamisen jälkeen. Nivusiin kohdistuvaa painetta pidetään 20 minuuttia ja potilas viedään toipumishuoneeseen ja häntä seurataan makuulla normaaliin tapaan 5 tuntia ennen kotiinlähtöä nivushematooman estämiseksi. Heidän päänsäryn tai kivun varalta arvioidaan uudelleen tunnin välein kotiutukseen asti, ja heille annetaan toinen päänsärkyloki täytettäväksi ennen heidän 2 viikon seurantakäyntiään. Päänsärkyloki kerätään tuolloin ja tämä päättää potilaan tutkimuksen.

Jos jokin suoni tuottaa välittömästi tai ajan myötä päänsäryn kipua, potilaalta kysytään päänsäryn tyypistä ja laadusta sekä kysytään, onko se samanlainen kuin hänen migreeninsä. Arvioidussa suonessa toistetaan 10 minuutin angiogrammi. Jatkuvassa päänsäryssä mikropallo tuodaan suonen alkupisteeseen, ja sitä täytetään niin, että se estää virtauksen tässä suonessa 5 minuutin ajan ennen tyhjentämistä. Kuten aiemmin todettiin, ei ole vaaraa näiden verisuonten tukkeutumisesta pysyvästi, eikä varsinkaan väliaikaisesti, kuten tehdään osana tätä protokollaa. Näillä ei-kriittisillä verisuonilla on tiheät anastomoosiverkot ja ne ovat turvallisia tukkeutuvissa. Oireet arvioidaan sen selvittämiseksi, häviävätkö ne niiden tukkeuman seurauksena. Viisi minuuttia sen jälkeen, kun ilmapallo on tyhjennetty, suoritetaan toinen kontrastiajo tutkitun suonen kaliiperin arvioimiseksi. Tämän ajon jälkeen nivustuppi poistetaan ja yllä olevaa protokollaa noudatetaan avohoitoon asti. Jos päänsäryn oireet eivät hellitä, potilaalle annetaan tavallista kipulääkettä, fentanyyliä, jota annetaan rutiininomaisesti angiografian aikana 25 mikrogramman annoksena kivun lievittämiseksi. Tämä on pieni, siedettävä ja turvallinen annos, joka annetaan tarvittaessa anestesiakollegoidemme avustuksella. Heidän päänsäryn kipuaan seurataan tarkasti 5 tunnin toipumisjakson aikana, ja heille annetaan vielä yksi 25 mikrogramman annos tänä aikana, jotta potilaalla mahdollisesti vielä esiintyvä kipu lievittyy täysin.

Tämä angiogrammi kestää noin 30 minuuttia, ja se on vähäriskinen toimenpide. Diagnostisesti tutkitut verisuonet ovat yksinomaan ekstrakraniaalisia ja täysin erillisiä kallonsisäisistä verisuonista. Kaikki ekstrakraniaalisten ja kallonsisäisten verisuonten välillä havaittu poikkeava kommunikaatio sulkee potilaan automaattisesti osallistumasta tähän tutkimukseen.

Huolimatta pienestä epämukavuudesta nivuspunktiosta potilaalle, anestesiologin avustuksella potilaiden toimenpiteen sisäinen ja jälkeinen kipu on hyvin hallinnassa. Potilas voi myös halutessaan saada pelastuskipulääkkeen milloin tahansa angiogrammin aikana ja keskeyttää tutkimuksen.

Kuten aiemmin todettiin, ekstrakraniaalisella verisuonikierrolla on laaja anastomoottinen verkosto, joten yksi suonen uhraus voidaan suorittaa ilman suurta riskiä. Nämä verisuonet uhrataan ilman jälkiä leikkauksen aikana rutiininomaisesti suoritettaessa kraniotomiaa. Tapauksissa, joissa provosoiva valtimo löytyy, suonen tukkeutuminen voi johtaa oireiden paranemiseen, mikä testataan tilapäisellä pallotukkeutumisella ilman suurta riskiä. Toivomme, että tämä pilottityö ohjaa tulevia interventioita verenvirtauksen säätelemiseksi näissä rikollisissa verisuonissa, jotta nähdään, häviävätkö migreenit pysyvästi verisuonten poistuessa verenkierrosta. Jos nämä hypoteesit pitävät paikkansa, voidaan luoda interventioita potilaan lääkityksen tarpeen minimoimiseksi, elämänlaadun parantamiseksi ja migreenin heikentämiseksi.