Comprensione della fisiopatologia del dolore emicranico

Gli obiettivi del presente studio saranno dimostrare il mal di testa legato al tempo dopo la somministrazione super-selettiva di farmaci vasodilatatori ai rami dell'arteria carotide esterna, e quindi osservare i cambiamenti dei vasi e il presunto sollievo dal mal di testa con l'occlusione transitoria dello stesso vaso. Questo lavoro sarà il primo studio a tentare di correlare l'insorgenza del mal di testa con la dilatazione selettiva dei vasi osservata all'angiografia, che ha una risoluzione spaziale e temporale di gran lunga superiore all'imaging MRA. Verificherà anche l'effetto dell'occlusione transitoria del vaso in questa impostazione per il possibile sollievo dei sintomi. Questo nuovo approccio alla valutazione dell'emicrania potrebbe far progredire la comprensione del disturbo e orientare la ricerca futura verso una gestione più efficace del dolore emicranico. Solo i pazienti che hanno fallito tutte le terapie mediche e non invasive saranno presi in considerazione per questo studio.

I soggetti saranno valutati in base all'anamnesi e al fisico durante una visita clinica per le loro emicranie e in quel momento verrà eseguito lo screening "pre-angiografico". Una storia completa della loro sintomatologia dell'emicrania, se accettano di partecipare, sarà ottenuta tramite questionario, tra cui: gravità, posizione, qualità, sintomi di alleviamento ed esacerbazione, farmaci usati, sintomi associati, frequenza e grado di debilitazione. Queste informazioni saranno raccolte in merito alle loro emicranie unicamente per questo studio. Ai pazienti verrà inoltre fornito un registro del mal di testa con ciascuna di queste misure come colonna con spazio in ogni riga per descrivere i singoli episodi di emicrania tra la prima visita clinica e la data dell'angiogramma. Dopo questa visita clinica, saranno programmati per l'angiografia tra 2 e 4 settimane per la valutazione delle loro emicranie. I loro registri di mal di testa verranno raccolti prima delle loro procedure.

La parte principale di questo studio avverrà durante una singola sessione angiografica e il successivo periodo post-procedura di 5 ore durante il quale il paziente sarà monitorato attentamente come parte delle cure post-angiografiche standard. Un anestesista sarà presente durante tutta la procedura e disponibile per la revisione e la somministrazione dei farmaci secondo necessità. I pazienti firmeranno un modulo di consenso all'inizio della giornata e verrà loro ricordato che hanno la possibilità di non partecipare allo studio e continuare il normale trattamento dell'emicrania. Se scelgono di partecipare, i pazienti verranno portati nella sala angiografica e trasferiti al tavolo angiografico. Il paziente verrà preparato e coperto in modo standard per un angiogramma e verranno fornite istruzioni sulla procedura per la giornata. Il paziente riceverà lidocaina locale nel sito inguinale per ridurre al minimo il disagio durante l'accesso arterioso standard ai fini dell'angiogramma. Il cateterismo inizierà nell'arteria carotide esterna. In questo momento, la storia della cefalea del paziente guiderà la decisione per l'incannulamento del primo vaso. Se il paziente ha emicrania frontale, l'arteria mascellare interna sarà cannulata, per il mal di testa parietale l'attenzione sarà sull'arteria temporale superficiale e l'arteria occipitale per i sintomi posteriori, localizzati occipitalmente, tutti sul lato dell'emicrania del paziente. Un microcatetere verrà posizionato all'origine di ciascuna rispettiva arteria e verrà eseguita un'iniezione di contrasto di controllo per determinare il calibro del vaso di base e il flusso sanguigno. Ai pazienti verrà chiesto in questo momento se avvertono dolore o disagio. In caso contrario, la nitroglicerina verrà aspirata e iniettata in un volume di 200 µg diluito in 10 ml di soluzione salina solo in questi recipienti. Questa è una dose di iniezione standard per la vasodilatazione per questo farmaco ed è normalmente disponibile e utilizzata per trattare il vasospasmo o la vasocostrizione che si verifica dopo l'emorragia subaracnoidea nella suite angiografica. Questa dose è stata utilizzata anche in diversi studi cranici e cardiaci e non è stata associata a reazioni avverse correlate alla diffusione sistemica. L'aspettativa è che questa piccola dose non raggiunga la circolazione sistemica. Dopo 5 minuti, verrà eseguita un'altra corsa di contrasto per determinare qualsiasi cambiamento nella dimensione del vaso e il paziente verrà interrogato su eventuali sintomi di mal di testa. Dopo altri 5 minuti, verrà eseguita un'altra corsa di contrasto per vedere se la nitroglicerina è ancora efficace. Se il paziente non descrive sintomi, l'attenzione verrà spostata su uno degli altri 2 rami dell'arteria carotide esterna per testarli per l'induzione del mal di testa utilizzando lo stesso protocollo di nitroglicerina. Ogni nave verrà valutata per 10 minuti interi e se nessuna nave provoca mal di testa, lo studio verrà terminato dopo un'iniezione di controllo finale e la rimozione della guaina femorale. La pressione sull'inguine verrà mantenuta per 20 minuti e il paziente verrà portato nella sala di risveglio e monitorato sdraiato, come di consueto, per 5 ore prima di essere dimesso a casa per prevenire l'ematoma all'inguine. Saranno nuovamente valutati per mal di testa o dolore ogni ora fino alla dimissione e riceveranno un altro registro del mal di testa da completare prima della loro visita di follow-up di 2 settimane. Il registro del mal di testa verrà raccolto in quel momento e questo completerà lo studio per il paziente.

Se un vaso immediatamente o con il tempo produce mal di testa, il paziente verrà interrogato in merito al tipo e alla qualità del mal di testa e gli verrà chiesto se è simile alle sue emicranie. Verrà ripetuto un angiogramma di 10 minuti al vaso valutato. Con mal di testa persistenti, un micropalloncino verrà portato all'origine del vaso e verrà gonfiato per bloccare il flusso in questo vaso per 5 minuti prima di essere sgonfiato. Come affermato in precedenza, non vi è alcun rischio di occlusione di questi vasi in modo permanente, e certamente non temporaneamente come verrà eseguito nell'ambito di questo protocollo. Questi vasi non critici hanno fitte reti anastomotiche e sono sicuri da occludere. I sintomi saranno valutati per vedere se qualcuno regredisce a causa della loro occlusione. Cinque minuti dopo che il palloncino è stato sgonfiato, verrà eseguita un'altra corsa di contrasto per valutare il calibro della nave studiata. Dopo questa corsa, la guaina inguinale verrà rimossa e il protocollo di cui sopra verrà seguito fino al follow-up ambulatoriale. Se i sintomi del mal di testa non si attenuano, al paziente verrà somministrato un antidolorifico standard, il fentanil, che viene somministrato di routine durante l'angiografia alla dose di 25 mcg per alleviare il dolore. Questa è una dose bassa, tollerabile e sicura che verrà somministrata con l'assistenza dei nostri colleghi anestesisti, se necessario. Il loro mal di testa sarà attentamente monitorato durante il periodo di recupero di 5 ore e durante questo periodo verrà somministrata 1 dose in più da 25 mcg per ridurre completamente qualsiasi dolore che il paziente potrebbe ancora avere.

Questo angiogramma richiederà circa 30 minuti per essere completato ed è una procedura a basso rischio.. I vasi studiati diagnosticamente saranno esclusivamente extracranici e completamente separati dai vasi intracranici. Qualsiasi comunicazione anomala identificata tra vasi extracranici e intracranici escluderà automaticamente un paziente dalla partecipazione a questo studio.

Nonostante qualche lieve disagio dovuto alla puntura all'inguine per il paziente, con l'assistenza di un anestesista il dolore intra e post procedurale sperimentato dai pazienti sarà ben controllato. Il paziente può anche scegliere di ricevere il farmaco antidolorifico di salvataggio in qualsiasi momento durante l'angiogramma e interrompere lo studio.

Come affermato in precedenza, la circolazione vascolare extracranica ha un'ampia rete anastomotica tale che un singolo sacrificio di vaso può essere eseguito senza grandi rischi. Questi vasi vengono sacrificati senza sequele durante l'intervento di routine durante l'esecuzione di craniotomie. Nei casi in cui è possibile trovare un'arteria provocatoria, l'occlusione di quel vaso può portare a un miglioramento dei sintomi, come testato dall'occlusione temporanea del palloncino senza grandi rischi. È la speranza che questo progetto pilota funzioni per guidare gli interventi futuri per controllare il flusso sanguigno in questi vasi offensivi, per vedere se le emicranie diminuiscono in modo permanente con la rimozione dei vasi dalla circolazione. Se queste ipotesi sono corrette, possono essere creati interventi per ridurre al minimo il bisogno di farmaci del paziente, migliorare la qualità della vita e liberarlo dalla debilitazione delle emicranie.