Forstå patofysiologien til migrenesmerter

Målet med den nåværende studien vil være å demonstrere tidsbundne hodepinesmerter etter superselektiv administrering av vasodilaterende medisiner til eksterne halspulsåregrener, og deretter observere karforandringer og antatt hodepinelindring med forbigående okklusjon av samme kar. Dette arbeidet vil være den første studien som forsøker å korrelere begynnelsen av hodepinesmerter med selektiv kardilatasjon sett på angiografi, som har romlig og tidsmessig oppløsning langt bedre enn MRA-avbildning. Den vil også teste effekten av forbigående karokklusjon i denne innstillingen for mulig lindring av symptomer. Denne nye tilnærmingen til evaluering av migrene kan fremme forståelsen av lidelsen og styre fremtidig forskning mot mer effektiv behandling av migrenesmerter. Kun pasienter som har mislyktes med alle medisinske og ikke-invasive terapier vil bli vurdert for denne studien.

Forsøkspersonene vil bli evaluert etter historie og fysisk under et klinikkbesøk for deres migrene, og "pre-angiografi"-screeningen vil bli utført på det tidspunktet. En grundig historie om deres migrenesymptomatologi, hvis de samtykker i å delta, vil bli innhentet via spørreskjema, inkludert: alvorlighetsgrad, plassering, kvalitet, lindre og forverre symptomer, medisiner brukt, tilhørende symptomer, hyppighet og grad av svekkelse. Denne informasjonen vil bli samlet inn om migrene deres unikt for denne studien. Pasientene vil også få en hodepinelogg med hvert av disse tiltakene som en kolonne med plass i hver rad for å beskrive individuelle migreneepisoder mellom deres første klinikkbesøk og datoen for angiografi. Etter dette klinikkbesøket vil de bli planlagt for angiografi mellom 2 og 4 uker for evaluering av migrene. Hodepineloggene deres vil bli samlet inn før prosedyrene deres.

Hoveddelen av denne studien vil finne sted i løpet av en enkelt angiografisesjon og den påfølgende 5-timers perioden etter prosedyren hvor pasienten vil bli overvåket nøye som en del av standard post-angiogrambehandling. En anestesilege vil være til stede under prosedyren og tilgjengelig for medisingjennomgang og administrering ved behov. Pasientene vil signere et samtykkeskjema ved starten av dagen og vil bli påminnet om at de har muligheten til å ikke delta i studien og fortsette sin vanlige migrenebehandling. Hvis de velger å delta, vil pasientene bli brakt til angiografisuiten og overført til angiografitabellen. Pasienten vil bli klargjort og drapert på standard måte for et angiogram og gitt instruksjoner om prosedyren for dagen. Pasienten vil motta lokalt lidokain på lyskestedet for å minimere ubehag under standard arteriell tilgang for angiogrammets formål. Kateterisering vil begynne i den eksterne halspulsåren. På dette tidspunktet vil pasientens hodepinehistorie lede beslutningen om første karkanylering. Hvis pasienten har frontal migrene, vil den indre maksillære arterie kanyleres, ved parietal hodepine vil fokus være på den overfladiske temporalarterien, og occipital arterie for bakre, oksipitalt lokaliserte symptomer, alt på siden av pasientens migrene. Et mikrokateter vil bli plassert ved opprinnelsen til hver respektive arterie, og en kontrollkontrastinjeksjon vil bli utført for å bestemme grunnlinjekarets kaliber og blodstrøm. Pasienter vil nå bli spurt om de opplever smerte eller ubehag. Hvis ingen, vil nitroglyserin trekkes opp og injiseres med et volum på 200 µg fortynnet i 10 ml saltvann kun i disse karene. Dette er en standard injeksjonsdose for vasodilatasjon for denne medisinen, og den er rutinemessig tilgjengelig og brukes til å behandle vasospasme, eller vasokonstriksjon som oppstår etter subaraknoidal blødning i angiografisuiten. Denne dosen har også blitt brukt i flere kraniale og hjertestudier og har ikke vært assosiert med bivirkninger relatert til systemisk spredning. Forventningen er at denne lille dosen ikke vil nå systemisk sirkulasjon. Etter 5 minutter vil en ny kontrastkjøring bli utført for å fastslå enhver endring i karstørrelse, og pasienten vil bli spurt om eventuelle hodepinesymptomer. Etter ytterligere 5 minutter utføres en ny kontrastkjøring for å se om nitroglyserin fortsatt er effektivt. Hvis pasienten ikke beskriver noen symptomer, vil fokus flyttes til en av de to andre eksterne halspulsåregrenene for å teste dem for induksjon av hodepine ved bruk av samme nitroglyserinprotokoll. Hvert kar vil bli evaluert i hele 10 minutter, og hvis ingen kar forårsaker hodepinesmerter, vil studien avsluttes etter en siste kontrollinjeksjon og fjerning av femoralskjede. Trykket på lysken vil bli holdt i 20 minutter og pasienten vil bli ført til utvinningsrommet og overvåket liggende flatt, som på standard måte i 5 timer før han skrives ut for å forhindre lyskehematom. De vil igjen bli evaluert for hodepine eller smerte hver time frem til utskrivning, og få en ny hodepinelogg å fylle ut før deres 2 ukers oppfølgingsbesøk. Hodepineloggen vil bli samlet inn på det tidspunktet og dette vil fullføre studien for pasienten.

Hvis et kar umiddelbart, eller over tid, gir hodepinesmerter, vil pasienten bli spurt om typen og kvaliteten på hodepinen, og spurt om den ligner på migrene. Et 10 minutters angiogram vil bli gjentatt ved det evaluerte karet. Ved vedvarende hodepine vil en mikroballong bli brakt til fartøyets opprinnelse, og den vil blåses opp for å blokkere strømmen i dette karet i 5 minutter før den tømmes. Som nevnt tidligere, er det ingen risiko for permanent okklusjon av disse karene, og absolutt ikke midlertidig som vil bli utført som en del av denne protokollen. Disse ikke-kritiske karene har tette anastomotiske nettverk og er trygge å okkludere. Symptomer vil bli evaluert for å se om noen avtar som følge av deres okklusjon. Fem minutter etter at ballongen er tømt for luft, vil en ny kontrastkjøring bli utført for å evaluere kaliberet til det studerte fartøyet. Etter denne kjøringen vil lyskeskjeden fjernes og protokollen ovenfor følges frem til poliklinisk oppfølging. Hvis hodepinesymptomene ikke avtar, vil pasienten få standard smertestillende medisin, fentanyl, som gis rutinemessig under angiografi i en dose på 25mcg for å dempe smerten. Dette er en lav, tolerabel og trygg dose som vil bli gitt med bistand fra våre anestesikolleger, om nødvendig. Deres hodepinesmerte vil bli overvåket nøye i løpet av den 5 timers restitusjonsperioden, og gis 1 ekstra dose på 25 mikrogram i løpet av denne perioden for å fullstendig dempe eventuelle smerter pasienten fortsatt kan ha.

Dette angiogrammet vil ta omtrent 30 minutter å fullføre, og det er en lavrisikoprosedyre. Karene som er studert diagnostisk vil utelukkende være ekstrakranielle og fullstendig atskilt fra intrakranielle kar. Enhver unormal kommunikasjon identifisert mellom ekstrakranielle og intrakranielle kar vil automatisk diskvalifisere en pasient fra å delta i denne studien.

Til tross for noe mindre ubehag fra lyskepunktur for pasienten, vil smerten som pasientene opplever intra- og postprosedyren være godt kontrollert med bistand fra en anestesilege. Pasienten kan også velge å motta redningssmertemedisinen når som helst under angiogrammet og avbryte studien.

Som nevnt tidligere, har den ekstrakranielle vaskulære sirkulasjonen et stort anastomotisk nettverk slik at en enkelt kar ofring kan utføres uten stor risiko. Disse karene ofres uten følgetilstander intraoperativt rutinemessig når man utfører kraniotomier. I tilfeller hvor en provoserende arterie kan bli funnet, kan okklusjon av det karet føre til forbedrede symptomer, testet ved midlertidig ballongokklusjon uten stor risiko. Det er håpet at denne piloten arbeider for å veilede fremtidige intervensjoner for å kontrollere blodstrømmen i disse fornærmende karene, for å se om migrene avtar permanent med fjerning av kar fra sirkulasjonen. Hvis disse hypotesene er korrekte, kan det opprettes intervensjoner for å minimere pasientens behov for medisiner, forbedre livskvaliteten og frigjøre dem fra svekkelsen av migrene.