Zrozumienie patofizjologii bólu migreny

Celem obecnego badania będzie wykazanie zależnego w czasie bólu głowy po superselektywnym podaniu leków rozszerzających naczynia krwionośne do gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej, a następnie obserwacja zmian naczyniowych i domniemanego złagodzenia bólu głowy z przejściową niedrożnością tego samego naczynia. Ta praca będzie pierwszym badaniem, które spróbuje skorelować początek bólu głowy z selektywnym rozszerzeniem naczyń, jak widać na angiografii, która ma rozdzielczość przestrzenną i czasową znacznie lepszą niż obrazowanie MRA. Zbadany zostanie również efekt przejściowej okluzji naczynia w tym ustawieniu w celu ewentualnego złagodzenia objawów. To nowatorskie podejście do oceny migreny może pogłębić zrozumienie tego zaburzenia i skierować przyszłe badania w kierunku skuteczniejszego leczenia bólu migrenowego. Do tego badania zostaną włączeni tylko pacjenci, u których zawiodły wszystkie terapie medyczne i nieinwazyjne.

Pacjenci będą oceniani na podstawie wywiadu i fizyki podczas wizyty w klinice pod kątem migreny iw tym czasie zostanie przeprowadzone badanie przesiewowe „przed angiografią”. Dokładna historia symptomatologii migreny, jeśli wyrażą zgodę na udział, zostanie uzyskana za pomocą kwestionariusza, w tym: nasilenie, lokalizacja, jakość, łagodzenie i zaostrzanie objawów, stosowane leki, towarzyszące objawy, częstość i stopień osłabienia. Te informacje dotyczące migreny zostaną zebrane wyłącznie na potrzeby tego badania. Pacjenci otrzymają również dziennik bólu głowy z każdym z tych pomiarów w postaci kolumny z odstępami w każdym rzędzie, aby opisać poszczególne epizody migreny między pierwszą wizytą w klinice a datą wykonania angiografii. Po tej wizycie w klinice zostaną zaplanowane na angiografię między 2 a 4 tygodniem w celu oceny ich migreny. Ich dzienniki bólu głowy zostaną zebrane przed ich procedurami.

Główna część tego badania będzie miała miejsce podczas pojedynczej sesji angiografii i następnych 5 godzin po zabiegu, podczas których pacjent będzie ściśle monitorowany w ramach standardowej opieki po angiografii. Anestezjolog będzie obecny podczas całej procedury i będzie dostępny w celu przeglądu leków i podawania w razie potrzeby. Pacjenci podpiszą formularz zgody na początku dnia i otrzymają przypomnienie, że mają możliwość nieuczestniczenia w badaniu i kontynuowania normalnego leczenia migreny. Jeśli zdecydują się na udział, pacjenci zostaną zabrani do pracowni angiografii i przeniesieni na stół do angiografii. Pacjent zostanie przygotowany i ułożony w standardowy sposób do angiografii i otrzyma instrukcje dotyczące procedury na dany dzień. Pacjent otrzyma miejscową lidokainę w okolicy pachwiny, aby zminimalizować dyskomfort podczas standardowego dostępu tętniczego na potrzeby angiografii. Cewnikowanie rozpocznie się w tętnicy szyjnej zewnętrznej. W tym momencie wywiad dotyczący bólu głowy pacjenta będzie decydował o podjęciu pierwszej kaniulacji naczynia. Jeśli pacjent ma migrenę czołową, kaniuluje się tętnicę szczękową wewnętrzną, w przypadku bólów głowy ciemieniowych nacisk kładzie się na tętnicę skroniową powierzchowną, a w przypadku objawów zlokalizowanych w tylnej części tętnicy potylicznej, wszystko po stronie migreny pacjenta. Mikrocewnik zostanie umieszczony na początku każdej odpowiedniej tętnicy i zostanie wykonane kontrolne wstrzyknięcie środka kontrastowego w celu określenia wyjściowego kalibru naczynia i przepływu krwi. W tym czasie pacjenci będą pytani, czy odczuwają ból lub dyskomfort. Jeśli nie, nitrogliceryna zostanie pobrana i wstrzyknięta w objętości 200 µg rozcieńczonej w 10 ml soli fizjologicznej tylko do tych naczyń. Jest to standardowa dawka wstrzyknięcia do rozszerzenia naczyń dla tego leku i jest rutynowo dostępna i stosowana w leczeniu skurczu naczyń lub zwężenia naczyń, które występuje po krwotoku podpajęczynówkowym w gabinecie angiografii. Ta dawka była również stosowana w kilku badaniach dotyczących czaszki i serca i nie wiązano jej z działaniami niepożądanymi związanymi z rozprzestrzenianiem się ogólnoustrojowym. Oczekuje się, że ta mała dawka nie dotrze do krążenia ogólnoustrojowego. Po 5 minutach zostanie przeprowadzony kolejny test z kontrastem w celu określenia zmian wielkości naczyń, a pacjent zostanie zapytany o objawy bólu głowy. Po kolejnych 5 minutach zostanie przeprowadzony kolejny test z kontrastem, aby sprawdzić, czy nitrogliceryna jest nadal skuteczna. Jeśli pacjent nie opisuje żadnych objawów, uwaga zostanie przesunięta na jedno z dwóch pozostałych odgałęzień tętnicy szyjnej zewnętrznej, aby przetestować je pod kątem wywoływania bólów głowy przy użyciu tego samego protokołu nitrogliceryny. Każde naczynie będzie oceniane przez pełne 10 minut i jeśli żadne naczynie nie spowoduje bólu głowy, badanie zostanie zakończone po ostatecznym wstrzyknięciu kontrolnym i usunięciu osłonki kości udowej. Ucisk na pachwinę będzie utrzymywany przez 20 minut, a pacjent zostanie przewieziony na salę pooperacyjną i monitorowany w pozycji leżącej, tak jak standardowo, przez 5 godzin przed wypisaniem do domu, aby zapobiec krwiakowi w pachwinie. Będą oni ponownie oceniani pod kątem bólów głowy lub bólu co godzinę aż do wypisu ze szpitala i otrzymają kolejny dziennik bólu głowy do wypełnienia przed ich 2-tygodniową wizytą kontrolną. W tym czasie zostanie zebrany dziennik bólu głowy, co zakończy badanie pacjenta.

Jeśli jakiekolwiek naczynie natychmiast lub z czasem wywoła ból głowy, pacjent zostanie zapytany o rodzaj i jakość bólu głowy oraz zapytany, czy jest on podobny do jego migreny. W ocenianym naczyniu zostanie powtórzony 10-minutowy angiogram. W przypadku uporczywych bólów głowy mikrobalonik zostanie przyniesiony do źródła naczynia i zostanie napompowany w celu zablokowania przepływu w tym naczyniu przez 5 minut przed opróżnieniem. Jak stwierdzono wcześniej, nie ma ryzyka zamknięcia tych naczyń na stałe, a już na pewno nie przejściowo, jak zostanie to wykonane w ramach tego protokołu. Te niekrytyczne naczynia mają gęste sieci zespoleń i można je bezpiecznie zamknąć. Objawy zostaną ocenione, aby zobaczyć, czy ustąpią w wyniku ich okluzji. Pięć minut po spuszczeniu powietrza z balonika zostanie przeprowadzony kolejny test z kontrastem w celu oceny kalibru badanego naczynia. Po tym przebiegu pochewka pachwinowa zostanie usunięta i powyższy protokół będzie przestrzegany do czasu kontroli ambulatoryjnej. Jeśli objawy bólu głowy nie ustąpią, pacjentowi zostanie podany standardowy lek przeciwbólowy, fentanyl, który jest podawany rutynowo podczas angiografii w dawce 25 mcg w celu złagodzenia bólu. Jest to niska, tolerowana i bezpieczna dawka, która w razie potrzeby zostanie podana z pomocą naszych kolegów anestezjologów. Ich ból głowy będzie ściśle monitorowany podczas 5-godzinnego okresu rekonwalescencji i otrzyma 1 dodatkową dawkę 25 mcg w tym okresie, aby całkowicie ustąpić wszelki ból, który pacjent nadal może odczuwać.

Wykonanie tego angiogramu zajmie około 30 minut i jest procedurą niskiego ryzyka. Naczynia badane diagnostycznie będą wyłącznie pozaczaszkowe i całkowicie oddzielone od naczyń wewnątrzczaszkowych. Każda nieprawidłowa komunikacja zidentyfikowana między naczyniami zewnątrzczaszkowymi i wewnątrzczaszkowymi automatycznie dyskwalifikuje pacjenta z udziału w tym badaniu.

Pomimo niewielkiego dyskomfortu pacjenta wynikającego z nakłucia pachwiny, przy pomocy anestezjologa ból odczuwany przez pacjenta w trakcie i po zabiegu będzie dobrze kontrolowany. Pacjent może również zdecydować się na doraźny lek przeciwbólowy w dowolnym momencie angiografii i przerwać badanie.

Jak stwierdzono wcześniej, pozaczaszkowe krążenie naczyniowe ma dużą sieć zespoleń, tak że można dokonać poświęcenia pojedynczego naczynia bez dużego ryzyka. Naczynia te są rutynowo uśmiercane bez następstw śródoperacyjnych podczas wykonywania kraniotomii. W przypadkach, w których można znaleźć prowokacyjną tętnicę, niedrożność tego naczynia może prowadzić do poprawy objawów, co testowano przez czasową niedrożność balonu bez dużego ryzyka. Jest nadzieja, że ​​ta praca pilotażowa pokieruje przyszłymi interwencjami w celu kontrolowania przepływu krwi w tych naruszających naczyniach, aby zobaczyć, czy migreny ustąpią na stałe po usunięciu naczyń z krążenia. Jeśli te hipotezy są słuszne, można stworzyć interwencje, które zminimalizują zapotrzebowanie pacjentów na leki, poprawią jakość ich życia i uwolnią ich od osłabienia migreny.