Comprendre la physiopathologie de la douleur migraineuse

Les objectifs de l'étude actuelle seront de démontrer la douleur liée aux maux de tête liée au temps après l'administration super sélective de médicaments vasodilatateurs aux branches de l'artère carotide externe, puis d'observer les changements de vaisseaux et le soulagement présumé des maux de tête avec une occlusion transitoire du même vaisseau. Ce travail sera la première étude à tenter de corréler l'apparition de maux de tête avec la dilatation sélective des vaisseaux comme on le voit sur l'angiographie, qui a une résolution spatiale et temporelle bien supérieure à l'imagerie ARM. Il testera également l'effet de l'occlusion transitoire des vaisseaux dans ce contexte pour un éventuel soulagement des symptômes. Cette nouvelle approche de l'évaluation de la migraine pourrait faire progresser la compréhension du trouble et orienter les recherches futures vers une prise en charge plus efficace de la douleur migraineuse. Seuls les patients qui ont échoué à toutes les thérapies médicales et non invasives seront pris en compte pour cette étude.

Les sujets seront évalués par leurs antécédents et leur physique lors d'une visite à la clinique pour leurs migraines et le dépistage « pré-angiographie » sera effectué à ce moment-là. Un historique complet de leur symptomatologie migraineuse, s'ils acceptent de participer, sera obtenu via un questionnaire, y compris : la gravité, l'emplacement, la qualité, les symptômes atténuant et exacerbant, les médicaments utilisés, les symptômes associés, la fréquence et le degré d'affaiblissement. Ces informations seront collectées concernant leurs migraines uniquement pour cette étude. Les patients recevront également un journal des maux de tête avec chacune de ces mesures sous forme de colonne avec un espace dans chaque rangée pour décrire les épisodes de migraine individuels entre leur première visite à la clinique et la date de leur angiographie. Après cette visite à la clinique, ils seront programmés pour une angiographie entre 2 et 4 semaines pour l'évaluation de leurs migraines. Leurs journaux de maux de tête seront collectés avant leurs procédures.

La partie principale de cette étude se déroulera au cours d'une seule séance d'angiographie et de la période post-procédure de 5 heures suivante au cours de laquelle le patient sera étroitement surveillé dans le cadre des soins post-angiographiques standard. Un anesthésiste sera présent tout au long de la procédure et disponible pour l'examen et l'administration des médicaments au besoin. Les patients signeront un formulaire de consentement au début de la journée et se verront rappeler qu'ils ont la possibilité de ne pas participer à l'étude et de poursuivre leur traitement normal contre la migraine. S'ils choisissent de participer, les patients seront amenés à la salle d'angiographie et transférés à la table d'angiographie. Le patient sera préparé et drapé de manière standard pour une angiographie et recevra des instructions concernant la procédure de la journée. Le patient recevra de la lidocaïne locale au site de l'aine pour minimiser l'inconfort lors de l'accès artériel standard aux fins de l'angiographie. Le cathétérisme commencera dans l'artère carotide externe. À ce stade, les antécédents de maux de tête du patient guideront la décision de canulation du premier vaisseau. Si le patient a des migraines frontales, l'artère maxillaire interne sera canulée, pour les céphalées pariétales, l'accent sera mis sur l'artère temporale superficielle, et l'artère occipitale pour les symptômes postérieurs situés à l'occipital, le tout du côté des migraines du patient. Un microcathéter sera placé à l'origine de chaque artère respective et une injection de contraste de contrôle sera effectuée pour déterminer le calibre du vaisseau de base et le débit sanguin. On demandera aux patients à ce moment-là s'ils ressentent de la douleur ou de l'inconfort. S'il n'y en a pas, la nitroglycérine sera aspirée et injectée à un volume de 200 µg dilué dans 10 ml de solution saline dans ces vaisseaux uniquement. Il s'agit d'une dose d'injection standard pour la vasodilatation de ce médicament et il est couramment disponible et utilisé pour traiter le vasospasme ou la vasoconstriction qui survient après une hémorragie sous-arachnoïdienne dans la salle d'angiographie. Cette dose a également été utilisée dans plusieurs études crâniennes et cardiaques et n'a pas été associée à des effets indésirables liés à la propagation systémique. On s'attend à ce que cette petite dose n'atteigne pas la circulation systémique. Après 5 minutes, une autre analyse de contraste sera effectuée pour déterminer tout changement de taille de vaisseau et le patient sera interrogé sur tout symptôme de mal de tête. Après 5 minutes supplémentaires, une autre analyse de contraste sera effectuée pour voir si la nitroglycérine est toujours efficace. Si le patient ne décrit aucun symptôme, l'accent sera déplacé sur l'une des 2 autres branches de l'artère carotide externe pour les tester pour l'induction de maux de tête en utilisant le même protocole de nitroglycérine. Chaque vaisseau sera évalué pendant 10 minutes complètes et si aucun vaisseau ne provoque de douleur de tête, l'étude sera terminée après une injection de contrôle finale et le retrait de la gaine fémorale. La pression sur l'aine sera maintenue pendant 20 minutes et le patient sera emmené en salle de réveil et surveillé à plat, comme de manière standard pendant 5 heures avant d'être renvoyé chez lui afin d'éviter un hématome à l'aine. Ils seront à nouveau évalués pour les maux de tête ou la douleur toutes les heures jusqu'à leur sortie, et recevront un autre journal des maux de tête à remplir avant leur visite de suivi de 2 semaines. Le journal des maux de tête sera collecté à ce moment-là et cela complétera l'étude pour le patient.

Si un vaisseau produit immédiatement ou avec le temps des maux de tête, le patient sera interrogé sur le type et la qualité du mal de tête, et on lui demandera s'il est similaire à ses migraines. Une angiographie de 10 minutes sera répétée au niveau du vaisseau évalué. En cas de maux de tête persistants, un microballon sera amené à l'origine du vaisseau, et il sera gonflé pour bloquer l'écoulement dans ce vaisseau pendant 5 minutes avant d'être dégonflé. Comme indiqué précédemment, il n'y a aucun risque d'occlusion de ces vaisseaux de façon permanente, et certainement pas temporairement comme cela sera effectué dans le cadre de ce protocole. Ces vaisseaux non critiques ont des réseaux anastomotiques denses et peuvent être obstrués en toute sécurité. Les symptômes seront évalués pour voir s'ils disparaissent en raison de leur occlusion. Cinq minutes après le dégonflage du ballonnet, une autre course de contraste sera effectuée pour évaluer le calibre du vaisseau étudié. Après cette course, la gaine inguinale sera retirée et le protocole ci-dessus sera suivi jusqu'au suivi ambulatoire. Si les symptômes de maux de tête ne disparaissent pas, le patient recevra un analgésique standard, le fentanyl, qui est administré systématiquement pendant l'angiographie à une dose de 25 mcg pour atténuer la douleur. Il s'agit d'une dose faible, tolérable et sécuritaire qui sera administrée avec l'aide de nos collègues anesthésistes, si nécessaire. Leurs maux de tête seront étroitement surveillés pendant la période de récupération de 5 heures et recevront 1 dose supplémentaire de 25 mcg pendant cette période afin de calmer complètement toute douleur que le patient pourrait encore ressentir.

Cette angiographie prendra environ 30 minutes et il s'agit d'une procédure à faible risque. Les vaisseaux étudiés diagnostiquement seront uniquement extracrâniens et complètement séparés des vaisseaux intracrâniens. Toute communication anormale identifiée entre les vaisseaux extracrâniens et intracrâniens disqualifiera automatiquement un patient de la participation à cette étude.

Malgré un léger inconfort causé par la ponction à l'aine pour le patient, avec l'aide d'un anesthésiste, la douleur intra- et post-opératoire ressentie par les patients sera bien contrôlée. Le patient peut également choisir de recevoir l'analgésique de secours à tout moment pendant l'angiographie et interrompre l'étude.

Comme indiqué précédemment, la circulation vasculaire extracrânienne possède un large réseau anastomotique tel qu'un seul sacrifice de vaisseau peut être effectué sans grand risque. Ces vaisseaux sont sacrifiés sans séquelles en peropératoire de manière routinière lors de la réalisation de craniotomies. Dans les cas où une artère provocatrice peut être trouvée, l'occlusion de ce vaisseau peut entraîner une amélioration des symptômes, comme testé par une occlusion temporaire par ballonnet sans grand risque. C'est l'espoir que ce travail pilote guide les interventions futures pour contrôler le flux sanguin dans ces vaisseaux incriminés, pour voir si les migraines diminuent de façon permanente avec le retrait des vaisseaux de la circulation. Si ces hypothèses sont correctes, des interventions peuvent être créées pour minimiser le besoin de médicaments du patient, améliorer sa qualité de vie et le libérer de l'affaiblissement de ses migraines.