A migrénes fájdalom patofiziológiájának megértése

A jelenlegi vizsgálat célja az időhöz kötött fejfájás bemutatása az értágító gyógyszerek szuperszelektív beadása után a nyaki artériák külső ágaiban, majd megfigyelhető az érelváltozások és a feltételezett fejfájás enyhülése ugyanazon ér átmeneti elzáródása esetén. Ez a munka lesz az első olyan tanulmány, amely megkísérli összefüggésbe hozni a fejfájás fellépését a szelektív értágulattal, amint az angiográfián látható, amely térbeli és időbeli felbontása sokkal jobb, mint az MRA képalkotás. A tünetek esetleges enyhítése érdekében is megvizsgálja az átmeneti érelzáródás hatását ebben a helyzetben. A migrén értékelésének ez az új megközelítése elősegítheti a rendellenesség megértését, és a jövőbeni kutatásokat a migrénes fájdalom hatékonyabb kezelése felé terelheti. Csak azokat a betegeket veszik figyelembe ebben a vizsgálatban, akiknél az összes orvosi és nem invazív terápia sikertelen volt.

Az alanyokat a klinikai látogatás során a kórelőzmény és a fizikális vizsgálat alapján értékelik migrénjük szempontjából, és ekkor végzik el az „angiográfia előtti” szűrést. Ha beleegyeznek a részvételbe, kérdőíven keresztül megkapják a migrénes tünetegyüttes alapos anamnézisét, amely tartalmazza a következőket: súlyosság, hely, minőség, a tünetek enyhítése és súlyosbodása, az alkalmazott gyógyszerek, a kapcsolódó tünetek, a gyengülés gyakorisága és mértéke. Ezeket az információkat a migrénjeikre vonatkozóan gyűjtjük össze, kifejezetten ehhez a tanulmányhoz. A betegek egy fejfájásnaplót is kapnak, amelyen minden egyes mérés szerepel egy oszlopban, minden sorban szóközzel, hogy leírják az egyes migrénes epizódokat az első klinikai látogatásuk és az angiogram dátuma között. Ezt a klinikai látogatást követően 2 és 4 hét között angiográfiát írnak elő migrénjük értékelése céljából. Fejfájásuk naplóit összegyűjtik az eljárások előtt.

Ennek a vizsgálatnak a fő része egyetlen angiográfiás ülés során és az azt követő 5 órában az eljárást követő időszakban történik, amely során a pácienst az angiográfia utáni standard ellátás részeként szoros megfigyelés alatt tartják. Az aneszteziológus az eljárás során végig jelen lesz, és szükség esetén rendelkezésre áll a gyógyszeres kezelés áttekintésére és beadására. A betegek a nap elején aláírják a beleegyező nyilatkozatot, és emlékeztetik őket arra, hogy lehetőségük van arra, hogy ne vegyenek részt a vizsgálatban, és folytassák szokásos migrénkezelésüket. Ha úgy döntenek, hogy részt vesznek, a betegeket az angiográfiás részlegbe viszik át az angiogram asztalra. A pácienst a szokásos módon felkészítik és leterítik az angiogramra, és utasításokat kapnak az aznapi eljárásra vonatkozóan. A páciens helyi lidokaint kap a lágyéki helyén, hogy minimalizálja a kellemetlen érzést a szokásos artériás hozzáférés során az angiogram céljaira. A katéterezés a külső nyaki artériában kezdődik. Ebben az időben a páciens fejfájás-előzményei határozzák meg az első érkanülációt. Ha a betegnek frontális migrénje van, a belső maxilláris artériát kanülálják, parietális fejfájás esetén a felületes temporális artériára, az occipitalis artériára pedig a hátsó, occipitálisan elhelyezkedő tüneteknél, mindez a beteg migrénjének oldalán. Minden egyes artéria kiindulási helyére mikrokatétert helyeznek el, és kontroll kontraszt injekciót végeznek az érkaliber és a véráramlás alapvonalának meghatározására. A betegeket ekkor megkérdezik, hogy éreznek-e fájdalmat vagy kényelmetlenséget. Ha nincs ilyen, nitroglicerint szívnak fel, és csak ezekbe az edényekbe fecskendezik be 200 µg térfogatban 10 ml sóoldattal hígítva. Ez egy standard injekciós adag az értágításhoz ehhez a gyógyszerhez, és rutinszerűen elérhető és alkalmazzák érgörcs vagy érszűkület kezelésére, amely subarachnoidális vérzés után jelentkezik az angiográfiai egységben. Ezt az adagot számos koponya- és szívvizsgálatban is alkalmazták, és nem hozták összefüggésbe a szisztémás terjedéssel kapcsolatos mellékhatásokat. A várakozások szerint ez a kis adag nem éri el a szisztémás keringést. 5 perc elteltével egy újabb kontrasztvizsgálatot végeznek az érméret változásának meghatározására, és a beteget megkérdezik a fejfájás tüneteiről. További 5 perc elteltével újabb kontrasztvizsgálatot hajtanak végre, hogy megnézzék, a nitroglicerin még mindig hatásos-e. Ha a beteg nem ír le tünetet, a hangsúly a másik 2 külső nyaki artéria egyik ágára kerül, hogy ugyanazt a nitroglicerin protokollt használva teszteljék a fejfájás kiváltását. Minden eret teljes 10 percig értékelnek, és ha egyik ér sem okoz fejfájást, a vizsgálatot az utolsó kontroll injekció és a combcsonthüvely eltávolítása után leállítják. Az ágyékra gyakorolt ​​nyomást 20 percig tartják, majd a beteget a gyógyhelyiségbe viszik, és a szokásos módon 5 órán keresztül fekve figyelik, mielőtt hazaengedik, hogy megelőzzék az ágyéki hematómát. A fejfájást vagy a fájdalmat ismételten értékelik óránként a kibocsátásig, és egy újabb fejfájásnaplót kapnak, amelyet a 2 hetes ellenőrző látogatásuk előtt kell kitölteni. Ekkor összegyűjtik a fejfájás naplóját, és ezzel befejeződik a beteg vizsgálata.

Ha valamelyik ér azonnal vagy idővel fejfájást okoz, a pácienst megkérdezik a fejfájás típusáról és minőségéről, és megkérdezik, hogy hasonló-e a migrénéhez. Egy 10 perces angiogramot megismételnek az értékelt éren. Tartós fejfájás esetén egy mikroballont visznek az ér origójához, és felfújják, hogy megakadályozzák az áramlást ebben az edényben 5 percig, mielőtt leengedik. Amint azt korábban említettük, nem áll fenn a veszélye annak, hogy ezek az erek tartósan elzáródnak, és semmiképpen sem átmenetileg, ahogyan ez a protokoll részeként történik. Ezek a nem kritikus erek sűrű anasztomózis hálózattal rendelkeznek, és biztonságosan elzárhatók. A tüneteket értékelni fogják, hogy kiderüljön, enyhülnek-e az elzáródásuk következtében. Öt perccel a ballon leeresztése után újabb kontraszt futtatást hajtanak végre a vizsgált ér kaliberének értékelésére. Ezt követően a lágyékhüvelyt eltávolítják, és a fenti protokollt követik a járóbeteg-utánkövetésig. Ha a fejfájás tünetei nem enyhülnek, a beteg szokásos fájdalomcsillapítót, fentanilt kap, amelyet rutinszerűen adnak be az angiográfia során 25 mikrogrammos adagban a fájdalom csillapítására. Ez egy alacsony, tolerálható és biztonságos adag, amelyet szükség esetén altató kollégáink segítségével adunk be. Fejfájásukat az 5 órás gyógyulási periódus alatt szorosan ellenőrizni fogják, és ezalatt további 1 25 mcg-os adagot kapnak, hogy teljesen csillapítsák a beteg fájdalmát.

Ez az angiogram körülbelül 30 percet vesz igénybe, és alacsony kockázatú eljárás. A diagnosztikailag vizsgált erek kizárólag extracranialisak és teljesen elkülönülnek az intracranialis erektől. Az extracranialis és intracranialis erek között észlelt bármilyen rendellenes kommunikáció automatikusan kizárja a pácienst a vizsgálatban való részvételből.

Annak ellenére, hogy a lágyékszúrás okozta kisebb kellemetlenség a pácienst éri, aneszteziológus segítségével a betegek által tapasztalt, intra- és posztoperatív fájdalom jól kontrollálható lesz. A páciens dönthet úgy is, hogy az angiogram alatt bármikor megkapja a mentő fájdalomcsillapítót, és megszakíthatja a vizsgálatot.

Amint azt korábban említettük, az extracranialis vaszkuláris keringés nagy anasztomózis hálózattal rendelkezik, így egyetlen ér feláldozása nagy kockázat nélkül elvégezhető. Ezeket az ereket intraoperatív módon, következmények nélkül feláldozzák a craniotomia végrehajtásakor. Azokban az esetekben, amikor provokatív artériát találnak, az ér elzáródása a tünetek javulásához vezethet, amint azt átmeneti ballonelzáródással tesztelték nagy kockázat nélkül. Abban a reményben, hogy ez a kísérleti munka útmutatást ad a jövőbeni beavatkozásokhoz a véráramlás szabályozására ezekben a sértő erekben, hogy meglássák, a migrén tartósan enyhül-e az ér keringésből való eltávolításával. Ha ezek a hipotézisek igazak, akkor olyan beavatkozásokat lehet létrehozni, amelyek minimalizálják a betegek gyógyszeres szükségletét, javítják életminőségüket, és megszabadítják őket a migrénes betegségtől.