Transarteriální chemoembolizace (TACE) s nebo bez stereotaktické tělesné radioterapie (SBRT) u hepatocelulárního karcinomu (TACERT)

PODROBNÝ PŘEHLED VÝZKUMNÉHO NÁVRHU

Současný stav znalostí Primární rakovina jater, hepatocelulární karcinom (HCC), je celosvětově závažným zdravotním problémem. Je to 5. nejčastější rakovina a 3. nejčastější příčina úmrtí na rakovinu na světě. 85 procent případů se vyskytuje v rozvojových zemích, zatímco ve Spojených státech a Kanadě jde o nejrychleji rostoucí rakovinu.

Obecný přehled léčby: HCC má tendenci setrvávat v játrech, a proto je možná léčba se zachovanou funkcí jater. Chirurgická resekce má za následek 5letou míru přežití 60–70 %. Transplantace jater může vyléčit jak rakovinu, tak základní onemocnění jater. Čtyřleté přežití pro HCC v rámci milánských kritérií (jediný HCC 10 cm, resp.

Zevní radioterapie byla dlouho považována za velmi omezenou roli v léčbě nádorů jater. To je způsobeno skutečností, že minimální dávka potřebná pro lokální ablaci přesáhla dávku, která by vedla k jaterní toxicitě. Technický vývoj stereotaktické tělesné radiační terapie (SBRT), samostatně nebo v kombinaci s TACE, obnovil zájem o ozařování pro HCC. Tuto práci provedly především dvě skupiny, v Michiganu a Stockholmu, které prokázaly, že podávání vysokých dávek záření do omezených objemů jater mělo slibné výsledky z hlediska lokální kontroly a přežití s ​​přijatelnou toxicitou. Dr. Lock a jeho tým jsou jedním z prvních center, která zahájila tento typ práce, a v současnosti mají jednu z největších databází mimo Asii. Kromě toho vede jednu z pouhých dvou skupin v Kanadě, která je schopna eskalovat dávku na základě radiobiologických parametrů, čímž poskytuje nejvyšší možné dávky v rámci známých omezení toxicity. U SBRT se používají pokročilé techniky pro velmi přesné dodání vysoké celkové dávky do cíle v malém počtu denních frakcí, přičemž se zabrání dodání dávky do okolních zdravých struktur. SBRT je nabízena jako ablativní radikální lokální léčba. Celkem jedenáct primárních sérií popsalo nádorovou odpověď a přežití přibližně 300 pacientů, kteří byli léčeni stereotaktickou tělesnou radiační terapií jako primární terapií HCC. Uváděné procento objektivních odpovědí definovaných jako úplné a částečné bylo ≥ 64 % v 7 z 8 sérií. Medián přežití byl pozorován mezi 11,7 a 32 měsíci. Toxicita, založená na několika klinických studiích, ukazuje, že léčba je považována za bezpečnou. Nejčastější toxicitou CTC stupně 3-4 byla elevace jaterních enzymů.

U neresekabilních případů byly TACE i SBRT použity bezpečně as dobrou účinností jako samostatná léčba. Zejména u větších lézí, které jsou častěji pozorovány v Londýně, zůstává výsledek ve srovnání s operací suboptimální. Série případů kombinované léčby ukázaly dramatické výsledky, ale neproběhla žádná randomizovaná studie, která by porovnávala hodnotu kombinace těchto dvou modalit. Klinická studie srovnávající SBRT a SBRT+TACE bude proto významná, protože řeší běžný problém u jedné ze dvou nejsmrtelnějších rakovin.

Kombinovaná modalitní léčba RT v různých dávkách byla kombinována s TACE v několika případových kohortových studiích. Jedním příkladem je studie fáze 1 s eskalací dávky, která prokázala, že 62 Gy a 52 Gy byly bezpečné dávky pro HCC 10 cm, v tomto pořadí, ve spojení s TACE. Koo et al prospektivně studovali 42 pacientů, kteří dostávali TACE a následně RT. Přežití v této kohortě se zlepšilo ve srovnání s historickou kontrolní skupinou 29 pacientů, kteří dostávali samotný TACE (medián přežití 11,7 vs. 4,7 měsíce). Čtyři studie konkrétně porovnávaly kohorty pacientů, kteří dostávali samotný TACE oproti TACE+SBRT. Všechny prokázaly významné zlepšení míry odpovědi a celkového přežití. Je zřejmé, že tyto studie podléhají zkreslení kvůli nerandomizovanému výběru, možné nedostatečné generalizaci na kanadské pacienty a heterogenním populacím pacientů. Proto existuje důležitá klinická potřeba prozkoumat kombinovanou RT+TACE za účelem zlepšení výsledků u této rychle rostoucí populace pacientů se špatnou prognózou, která má jen málo možností.

Návrh a metodika výzkumu Cílem je prokázat nadřazenost SBRT vedle TACE, pokud jde o progresi intrahepatálního onemocnění oproti samotné TACE pomocí randomizovaného designu fáze III. Data fáze I/II byla publikována s nedávnými údaji poskytujícími přesné četnosti událostí pro statistický odhad požadavku na malou velikost vzorku pro tento koncový bod.