Transarteriel kemoembolisering (TACE) med eller uden stereotaktisk kropsstrålebehandling (SBRT) ved hepatocellulært karinom (TACERT)

DETALJERET OVERSIGT AF FORSKNINGSFORSLAG

Nuværende videnstilstand Primær leverkræft, hepatocellulært karcinom (HCC), er et stort sundhedsproblem på verdensplan. Det er den 5. mest almindelige kræftsygdom og den 3. hyppigste årsag til kræftdød i verden. 85 procent af tilfældene forekommer i udviklingslande, mens det i USA og Canada er den hurtigst voksende kræftsygdom.

Generelt behandlingsoversigt: HCC har en tendens til at forblive i leveren, og derfor er helbredelse med bevaret leverfunktion mulig. Kirurgisk resektion resulterer i 5-års overlevelsesrater på 60%-70%. Levertransplantation kan helbrede både kræften og den underliggende leversygdom. Fire års overlevelse for HCC inden for Milano-kriterierne (hhv. enkelt HCC 10 cm.

Ekstern strålebehandling har længe været anset for at have en meget begrænset rolle i behandlingen af ​​levertumorer. Dette skyldes, at den minimumsdosis, der kræves til lokal ablation, oversteg den dosis, der ville resultere i levertoksicitet. Den tekniske udvikling af stereotaktisk kropsstrålebehandling (SBRT), alene eller i kombination med TACE, fornyede interessen for stråling til HCC. Dette arbejde blev hovedsageligt udført af to grupper, i Michigan og Stockholm, som påviste, at levering af høje doser af stråling til begrænsede mængder af leveren havde lovende resultater med hensyn til lokal kontrol og overlevelse med acceptabel toksicitet. Dr. Lock og hans team er et af de første centre, der påbegyndte denne type arbejde og har i øjeblikket en af ​​de største databaser uden for Asien. Derudover leder han en af ​​kun to grupper i Canada, der er i stand til at dosere eskalere baseret på radiobiologiske parametre og derved give de højest mulige doser inden for kendte toksicitetsbegrænsninger. Til SBRT anvendes avancerede teknikker til meget præcist at levere en høj total dosis til målet i et lille antal daglige fraktioner, samtidig med at dosisafgivelse til omgivende sunde strukturer undgås. SBRT tilbydes som en ablativ radikal lokalbehandling. I alt rapporterede elleve primærserier om tumorrespons og overlevelse af omkring 300 patienter, der er blevet behandlet med stereotaktisk kropsstrålebehandling som primær terapi for HCC. Den rapporterede procentdel af objektive svar defineret som fuldstændige og delvise var ≥64 % i 7 ud af 8 serier. Median overlevelse mellem 11,7 og 32 måneder er blevet observeret. Toksicitet, baseret på flere case-serieforsøg, indikerer, at behandlingen anses for sikker. Den mest almindelige CTC grad 3-4 toksicitet var forhøjelse af leverenzymer.

Til uoperable tilfælde er både TACE og SBRT blevet brugt sikkert og med god effekt som separate behandlinger. Især for større læsioner, der er mere almindeligt set i London, forbliver resultatet suboptimalt sammenlignet med operation. Kombinerede behandlingsserier har vist dramatiske resultater, men der har ikke været nogen randomiseret undersøgelse for at sammenligne værdien af ​​at kombinere de to modaliteter. Derfor vil en klinisk undersøgelse, der sammenligner SBRT og SBRT+TACE, være væsentlig, da den adresserer et almindeligt problem i en af ​​de to mest dødelige kræftformer.

Kombineret modalitetsbehandling RT i en række doser er blevet kombineret med TACE i flere case-kohortestudier. Et eksempel er et fase 1-dosiseskaleringsstudie, der viste, at 62 Gy og 52 Gy var sikre doser til henholdsvis HCC 10 cm i forbindelse med TACE. Koo et al undersøgte prospektivt 42 patienter, der fik TACE efterfulgt af RT. Overlevelsen i denne kohorte var forbedret sammenlignet med en historisk kontrolgruppe på 29 patienter, som fik TACE alene (median overlevelse 11,7 vs. 4,7 måneder). Fire undersøgelser sammenlignede specifikt kohorter af patienter, der modtog TACE alene, versus TACE+SBRT. Alle viste signifikant forbedring i responsrater og overordnet overlevelse. Det er klart, at disse forsøg er genstand for bias på grund af ikke-randomiseret selektion, mulig mangel på generaliserbarhed til canadiske patienter og heterogene patientpopulationer. Derfor er der et vigtigt klinisk behov for at undersøge kombineret RT+TACE for at forbedre resultaterne i denne hurtigt voksende patientpopulation med dårlig prognose, som har få muligheder.

Forskningsdesign og metodologi Målet er at demonstrere overlegenhed af SBRT ud over TACE med hensyn til intrahepatisk sygdomsprogression versus TACE alene ved brug af et randomiseret fase III-design. Fase I/II-data er blevet offentliggjort med nyere data, der giver nøjagtige hændelsesrater til statistisk estimering af et lille stikprøvestørrelseskrav for dette endepunkt.