Quimioembolización transarterial (TACE) con o sin radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) en carcinoma hepatocelular (TACERT)

ESQUEMA DETALLADO DE LA PROPUESTA DE INVESTIGACIÓN

Estado actual del conocimiento El cáncer de hígado primario, el carcinoma hepatocelular (HCC), es un problema de salud importante en todo el mundo. Es el quinto cáncer más común y la tercera causa más común de muerte por cáncer en el mundo. El ochenta y cinco por ciento de los casos ocurren en países en vías de desarrollo, mientras que en Estados Unidos y Canadá es el cáncer de más rápido crecimiento.

Descripción general del tratamiento: el CHC tiende a permanecer dentro del hígado y, por lo tanto, es posible curarlo manteniendo la función hepática. La resección quirúrgica da como resultado tasas de supervivencia a 5 años de 60% a 70%. El trasplante de hígado puede curar tanto el cáncer como la enfermedad hepática subyacente. Supervivencia a cuatro años para CHC dentro de los criterios de Milán (HCC único 10 cm, respectivamente.

Durante mucho tiempo se ha considerado que la radioterapia de haz externo tiene un papel muy limitado en el tratamiento de los tumores hepáticos. Esto se debe al hecho de que la dosis mínima requerida para la ablación local superó la dosis que provocaría toxicidad hepática. El desarrollo técnico de la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT), sola o en combinación con TACE, renovó el interés en la radiación para el CHC. Este trabajo fue realizado principalmente por dos grupos, en Michigan y Estocolmo, quienes demostraron que la administración de altas dosis de radiación a volúmenes limitados del hígado tenía resultados prometedores en términos de control local y supervivencia con una toxicidad aceptable. El Dr. Lock y su equipo son uno de los primeros centros en iniciar este tipo de trabajo y actualmente cuentan con una de las bases de datos más grandes fuera de Asia. Además, dirige uno de los dos únicos grupos en Canadá capaces de aumentar la dosis en función de parámetros radiobiológicos, proporcionando así las dosis más altas posibles dentro de las limitaciones de toxicidad conocidas. Para SBRT, se utilizan técnicas avanzadas para administrar con mucha precisión una dosis total alta al objetivo en una pequeña cantidad de fracciones diarias, evitando la administración de dosis a las estructuras sanas circundantes. La SBRT se ofrece como un tratamiento local radical ablativo. En total, once series primarias informaron sobre la respuesta tumoral y la supervivencia de alrededor de 300 pacientes que habían sido tratados con radioterapia corporal estereotáctica como terapia primaria para el CHC. El porcentaje informado de respuestas objetivas definidas como completas y parciales fue ≥64% en 7 de 8 series. Se ha observado una mediana de supervivencia entre 11,7 y 32 meses. La toxicidad, basada en múltiples ensayos de series de casos, indica que el tratamiento se considera seguro. La toxicidad de grado 3-4 de CTC más común fue la elevación de las enzimas hepáticas.

Para los casos irresecables, tanto la TACE como la SBRT se han utilizado de manera segura y con buena eficacia como tratamientos separados. Particularmente para las lesiones más grandes que se ven con más frecuencia en Londres, el resultado sigue siendo subóptimo en comparación con la cirugía. Las series de casos de tratamiento combinado han mostrado resultados espectaculares, pero no ha habido ningún ensayo aleatorio para comparar el valor de combinar las dos modalidades. Por lo tanto, un estudio clínico que compare SBRT y SBRT+TACE será significativo ya que aborda un problema común en uno de los dos tipos de cáncer más mortales.

Tratamiento de modalidad combinada La RT en un rango de dosis se ha combinado con TACE en varios estudios de cohortes de casos. Un ejemplo es un estudio de aumento de dosis de fase 1 que demostró que 62 Gy y 52 Gy eran dosis seguras para CHC de 10 cm, respectivamente, junto con TACE. Koo et al estudiaron prospectivamente a 42 pacientes que recibieron TACE seguido de RT. La supervivencia en esta cohorte mejoró en comparación con un grupo de control histórico de 29 pacientes que recibieron TACE solo (mediana de supervivencia de 11,7 frente a 4,7 meses). Cuatro estudios compararon específicamente cohortes de pacientes que recibieron TACE solo versus TACE + SBRT. Todos demostraron una mejora significativa en las tasas de respuesta y la supervivencia general. Claramente, estos ensayos están sujetos a sesgo debido a la selección no aleatoria, la posible falta de generalización a pacientes canadienses y poblaciones de pacientes heterogéneas. Por lo tanto, existe una necesidad clínica importante de investigar la RT+TACE combinada para mejorar los resultados en esta población de pacientes con pronóstico desfavorable que crece rápidamente y que tiene pocas opciones.

Diseño y metodología de la investigación El objetivo es demostrar la superioridad de la SBRT además de la TACE en términos de progresión de la enfermedad intrahepática frente a la TACE sola mediante un diseño aleatorizado de fase III. Los datos de la Fase I/II se han publicado con datos recientes que proporcionan tasas de eventos precisas para la estimación estadística de un requisito de tamaño de muestra pequeño para este criterio de valoración.