Transarteriell kjemoembolisering (TACE) med eller uten stereotaktisk kroppsstrålebehandling (SBRT) ved hepatocellulært karinom (TACERT)

DETALJERT OVERSIKT AV FORSKNINGSFORSLAG

Nåværende kunnskapstilstand Primær leverkreft, hepatocellulært karsinom (HCC), er et stort helseproblem over hele verden. Det er den 5. vanligste kreftsykdommen og den 3. vanligste årsaken til kreftdød i verden. Åttifem prosent av tilfellene forekommer i utviklingsland, mens det i USA og Canada er den raskest voksende kreften.

Generell behandlingsoversikt: HCC har en tendens til å forbli i leveren, og derfor er kur med bevart leverfunksjon mulig. Kirurgisk reseksjon gir 5-års overlevelse på 60-70 %. Levertransplantasjon kan kurere både kreft og underliggende leversykdom. Fire års overlevelse for HCC innenfor Milan-kriteriene (henholdsvis enkelt HCC 10 cm.

Ekstern strålebehandling har lenge vært ansett for å ha en svært begrenset rolle i behandlingen av levertumorer. Dette skyldes det faktum at minimumsdosen som kreves for lokal ablasjon oversteg dosen som ville resultere i levertoksisitet. Den tekniske utviklingen av stereotaktisk kroppsstrålebehandling (SBRT), alene eller i kombinasjon med TACE, fornyet interessen for stråling for HCC. Dette arbeidet ble hovedsakelig utført av to grupper, i Michigan og Stockholm, som viste at levering av høye doser stråling til begrensede volumer av leveren ga lovende resultater når det gjelder lokal kontroll og overlevelse med akseptabel toksisitet. Dr. Lock og teamet hans er et av de første sentrene som startet denne typen arbeid og har for tiden en av de største databasene utenfor Asia. I tillegg leder han en av kun to grupper i Canada som kan doseeskalere basert på radiobiologiske parametere og dermed gi høyest mulig doser innenfor kjente toksisitetsbegrensninger. For SBRT brukes avanserte teknikker for å meget nøyaktig levere en høy totaldose til målet i et lite antall daglige fraksjoner samtidig som man unngår doselevering til omkringliggende friske strukturer. SBRT tilbys som en ablativ radikal lokal behandling. Totalt rapporterte elleve primærserier om tumorrespons og overlevelse av rundt 300 pasienter som har blitt behandlet med stereotaktisk kroppsstrålebehandling som primærbehandling for HCC. Den rapporterte prosentandelen av objektive svar definert som fullstendig og delvis var ≥64 % i 7 av 8 serier. Median overlevelse mellom 11,7 og 32 måneder er observert. Toksisitet, basert på flere saksserier, indikerer at behandlingen anses som trygg. Den vanligste CTC grad 3-4 toksisiteten var forhøyelse av leverenzymer.

For uoperable tilfeller har både TACE og SBRT blitt brukt trygt og med god effekt som separate behandlinger. Spesielt for større lesjoner som er mer vanlig å se i London, forblir resultatet suboptimalt sammenlignet med kirurgi. Kombinerte behandlingsserier har vist dramatiske resultater, men det har ikke vært noen randomisert studie for å sammenligne verdien av å kombinere de to modalitetene. Derfor vil en klinisk studie som sammenligner SBRT og SBRT+TACE være betydelig ettersom den adresserer et vanlig problem i en av de to mest dødelige kreftformene.

Kombinert modalitetsbehandling RT i en rekke doser har blitt kombinert med TACE i flere case-kohortstudier. Et eksempel er en fase 1 doseeskaleringsstudie som viste at 62 Gy og 52 Gy var sikre doser for henholdsvis HCC 10 cm i forbindelse med TACE. Koo et al studerte prospektivt 42 pasienter som fikk TACE etterfulgt av RT. Overlevelsen i denne kohorten ble forbedret sammenlignet med en historisk kontrollgruppe på 29 pasienter som fikk TACE alene (median overlevelse 11,7 vs. 4,7 måneder). Fire studier sammenlignet spesifikt kohorter av pasienter som fikk TACE alene versus TACE+SBRT. Alle viste signifikant forbedring i responsrater og total overlevelse. Disse forsøkene er tydeligvis gjenstand for skjevheter på grunn av ikke-randomisert seleksjon, mulig mangel på generaliserbarhet til kanadiske pasienter og heterogene pasientpopulasjoner. Derfor er det et viktig klinisk behov for å undersøke kombinert RT+TACE for å forbedre resultatene i denne raskt voksende pasientpopulasjonen med dårlig prognose som har få alternativer.

Forskningsdesign og metodikk Målet er å demonstrere overlegenhet av SBRT i tillegg til TACE når det gjelder intrahepatisk sykdomsprogresjon versus TACE alene ved å bruke et randomisert Fase III-design. Fase I/II-data er publisert med nyere data som gir nøyaktige hendelsesrater for statistisk estimering av et krav til liten prøvestørrelse for dette endepunktet.