Chimioembolisation transartérielle (TACE) avec ou sans radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT) dans le carinome hépatocellulaire (TACERT)

APERÇU DÉTAILLÉ DE LA PROPOSITION DE RECHERCHE

État actuel des connaissances Le cancer primitif du foie, le carcinome hépatocellulaire (CHC), est un problème de santé majeur dans le monde. C'est le 5e cancer le plus fréquent et la 3e cause de décès par cancer dans le monde. Quatre-vingt-cinq pour cent des cas surviennent dans les pays en développement, tandis qu'aux États-Unis et au Canada, il s'agit du cancer qui connaît la croissance la plus rapide.

Aperçu général du traitement : le CHC a tendance à rester dans le foie et, par conséquent, une guérison avec une fonction hépatique préservée est possible. La résection chirurgicale entraîne des taux de survie à 5 ans de 60 % à 70 %. La transplantation hépatique peut guérir à la fois le cancer et la maladie hépatique sous-jacente. Survie à quatre ans pour le CHC selon les critères de Milan (un seul CHC de 10 cm, respectivement.

La radiothérapie externe a longtemps été considérée comme ayant un rôle très limité dans le traitement des tumeurs hépatiques. Cela est dû au fait que la dose minimale requise pour l'ablation locale dépassait la dose qui entraînerait une toxicité hépatique. Le développement technique de la radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT), seule ou en combinaison avec la TACE, a renouvelé l'intérêt pour la radiothérapie pour le CHC. Ce travail a été réalisé principalement par deux groupes, au Michigan et à Stockholm, qui ont démontré que l'administration de fortes doses de rayonnement à des volumes limités du foie avait des résultats prometteurs en termes de contrôle local et de survie avec une toxicité acceptable. Le Dr Lock et son équipe sont l'un des premiers centres à initier ce type de travail et possèdent actuellement l'une des plus grandes bases de données en dehors de l'Asie. De plus, il dirige l'un des deux seuls groupes au Canada capables d'augmenter la dose en fonction des paramètres radiobiologiques, fournissant ainsi les doses les plus élevées possibles dans les limites de toxicité connues. Pour la SBRT, des techniques avancées sont utilisées pour délivrer très précisément une dose totale élevée à la cible en un petit nombre de fractions quotidiennes tout en évitant de délivrer la dose aux structures saines environnantes. La SBRT est proposée comme traitement local radical ablatif. Au total, onze séries primaires ont rendu compte de la réponse tumorale et de la survie d'environ 300 patients qui ont été traités par radiothérapie corporelle stéréotaxique comme traitement primaire du CHC. Le pourcentage rapporté de réponses objectives définies comme complètes et partielles était ≥ 64 % dans 7 des 8 séries. Une survie médiane entre 11,7 et 32 ​​mois a été observée. La toxicité, basée sur plusieurs essais de séries de cas, indique que le traitement est considéré comme sûr. La toxicité de grade CTC 3-4 la plus courante était l'élévation des enzymes hépatiques.

Pour les cas non résécables, la TACE et la SBRT ont été utilisées en toute sécurité et avec une bonne efficacité en tant que traitements séparés. En particulier pour les lésions plus importantes qui sont plus fréquemment observées à Londres, le résultat reste sous-optimal par rapport à la chirurgie. Les séries de cas de traitement combiné ont montré des résultats spectaculaires, mais il n'y a pas eu d'essai randomisé pour comparer la valeur de la combinaison des deux modalités. Par conséquent, une étude clinique comparant SBRT et SBRT + TACE sera significative car elle aborde un problème commun dans l'un des deux cancers les plus mortels.

Traitement à modalités combinées La RT dans une gamme de doses a été associée à la TACE dans plusieurs études de cohorte de cas. Un exemple est une étude d'escalade de dose de phase 1 qui a démontré que 62 Gy et 52 Gy étaient des doses sûres pour le CHC 10 cm, respectivement, en conjonction avec TACE. Koo et al ont étudié prospectivement 42 patients qui ont reçu TACE suivi de RT. La survie dans cette cohorte a été améliorée par rapport à un groupe témoin historique de 29 patients ayant reçu TACE seul (survie médiane 11,7 vs 4,7 mois). Quatre études ont spécifiquement comparé des cohortes de patients ayant reçu TACE seul versus TACE + SBRT. Tous ont démontré une amélioration significative des taux de réponse et de la survie globale. De toute évidence, ces essais sont sujets à des biais en raison d'une sélection non randomisée, d'un manque possible de généralisabilité aux patients canadiens et de populations de patients hétérogènes. Par conséquent, il existe un besoin clinique important d'étudier la combinaison RT + TACE pour améliorer les résultats dans cette population de patients à faible pronostic en croissance rapide qui a peu d'options.

Conception et méthodologie de la recherche L'objectif est de démontrer la supériorité de la SBRT en plus de la TACE en termes de progression de la maladie intrahépatique par rapport à la TACE seule en utilisant une conception randomisée de phase III. Les données de phase I/II ont été publiées avec des données récentes fournissant des taux d'événements précis pour l'estimation statistique d'une exigence de petite taille d'échantillon pour ce paramètre.