Quimioembolização transarterial (TACE) com ou sem radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) em carcinoma hepatocelular (TACERT)

ESBOÇO DETALHADO DA PROPOSTA DE PESQUISA

Estado Atual do Conhecimento O câncer hepático primário, carcinoma hepatocelular (CHC), é um problema de saúde importante em todo o mundo. É o 5º câncer mais comum e a 3ª causa mais comum de morte por câncer no mundo. Oitenta e cinco por cento dos casos ocorrem em países em desenvolvimento, enquanto nos Estados Unidos e no Canadá é o câncer que mais cresce.

Visão Geral do Tratamento: O CHC tende a permanecer no fígado e, portanto, a cura com função hepática preservada é possível. A ressecção cirúrgica resulta em taxas de sobrevida em 5 anos de 60% a 70%. O transplante de fígado pode curar tanto o câncer quanto a doença hepática subjacente. Sobrevida em quatro anos para CHC dentro dos critérios de Milão (CHC único 10cm, respectivamente.

A radioterapia de feixe externo tem sido considerada como tendo um papel muito limitado no tratamento de tumores hepáticos. Isso se deve ao fato de que a dose mínima necessária para a ablação local excedeu a dose que resultaria em toxicidade hepática. O desenvolvimento técnico da radioterapia estereotáxica corporal (SBRT), isoladamente ou em combinação com TACE, renovou o interesse pela radiação para o CHC. Esse trabalho foi feito principalmente por dois grupos, em Michigan e Estocolmo, que demonstraram que a entrega de altas doses de radiação a volumes limitados do fígado tinha resultados promissores em termos de controle local e sobrevida com toxicidade aceitável. O Dr. Lock e sua equipe são um dos primeiros centros a iniciar esse tipo de trabalho e atualmente possuem um dos maiores bancos de dados fora da Ásia. Além disso, ele lidera um dos dois únicos grupos no Canadá capazes de escalonar a dose com base em parâmetros radiobiológicos, fornecendo assim as doses mais altas possíveis dentro das restrições de toxicidade conhecidas. Para SBRT, técnicas avançadas são usadas para entregar com muita precisão uma alta dose total ao alvo em um pequeno número de frações diárias, evitando a entrega de dose nas estruturas saudáveis ​​circundantes. O SBRT é oferecido como um tratamento local radical ablativo. No total, onze séries primárias relataram a resposta tumoral e a sobrevida de cerca de 300 pacientes que foram tratados com radioterapia estereotáxica corporal como terapia primária para CHC. A porcentagem relatada de respostas objetivas definidas como completas e parciais foi ≥64% em 7 de 8 séries. Foi observada sobrevida mediana entre 11,7 e 32 meses. A toxicidade, com base em vários estudos de série de casos, indica que o tratamento é considerado seguro. A toxicidade CTC de grau 3-4 mais comum foi a elevação das enzimas hepáticas.

Para casos irressecáveis, TACE e SBRT têm sido usados ​​com segurança e com boa eficácia como tratamentos separados. Particularmente para lesões maiores que são mais comumente vistas em Londres, o resultado permanece abaixo do ideal em comparação com a cirurgia. Séries de casos de tratamento combinado mostraram resultados dramáticos, mas não houve nenhum estudo randomizado para comparar o valor da combinação das duas modalidades. Portanto, um estudo clínico comparando SBRT e SBRT+TACE será significativo, pois aborda um problema comum em um dos dois tipos de câncer mais letais.

Tratamento de Modalidade Combinada A RT em uma variedade de doses foi combinada com TACE em vários estudos de coorte de casos. Um exemplo é um estudo de escalonamento de dose de fase 1 que demonstrou que 62 Gy e 52 Gy eram doses seguras para HCC de 10 cm, respectivamente, em conjunto com TACE. Koo et al estudaram prospectivamente 42 pacientes que receberam TACE seguida de RT. A sobrevida nesta coorte melhorou em comparação com um grupo de controle histórico de 29 pacientes que receberam apenas TACE (sobrevida média de 11,7 vs. 4,7 meses). Quatro estudos compararam especificamente coortes de pacientes que receberam apenas TACE versus TACE+SBRT. Todos demonstraram melhora significativa nas taxas de resposta e sobrevida global. Claramente, esses estudos estão sujeitos a vieses devido à seleção não aleatória, possível falta de generalização para pacientes canadenses e populações heterogêneas de pacientes. Portanto, há uma necessidade clínica importante de investigar a combinação de RT+TACE para melhorar os resultados nesta população de pacientes de prognóstico ruim que cresce rapidamente e tem poucas opções.

Projeto de pesquisa e metodologia O objetivo é demonstrar a superioridade do SBRT além do TACE em termos de progressão da doença intra-hepática versus o TACE sozinho usando um projeto randomizado de Fase III. Os dados da Fase I/II foram publicados com dados recentes fornecendo taxas de eventos precisas para estimativa estatística de um requisito de tamanho de amostra pequeno para este endpoint.