Transarteriaalinen kemoembolisaatio (TACE) stereotaktisella kehon sädehoidolla (SBRT) tai ilman sitä hepatosellulaarisessa karinoomassa (TACERT)

YKSITYISKOHTAINEN YKSITYISKOHTAINEN TUTKIMUSEHDOTUKSEEN

Nykyinen tietämys Primaarinen maksasyöpä, hepatosellulaarinen karsinooma (HCC), on merkittävä terveysongelma maailmanlaajuisesti. Se on viidenneksi yleisin syöpä ja kolmanneksi yleisin syöpäkuolemien syy maailmassa. 85 prosenttia tapauksista esiintyy kehitysmaissa, kun taas Yhdysvalloissa ja Kanadassa se on nopeimmin kasvava syöpä.

Yleinen hoitokatsaus: HCC:llä on taipumus jäädä maksaan, ja siksi paraneminen maksan toiminnan säilymisellä on mahdollista. Kirurginen resektio johtaa 60–70 prosentin viiden vuoden eloonjäämisasteeseen. Maksansiirto voi parantaa sekä syöpää että taustalla olevaa maksasairautta. Neljän vuoden eloonjääminen HCC:lle Milanon kriteerien sisällä (yksi HCC 10 cm, vastaavasti.

Ulkoisella sädehoidolla on pitkään katsottu olevan hyvin rajallinen rooli maksakasvainten hoidossa. Tämä johtuu siitä, että paikalliseen ablaatioon tarvittava vähimmäisannos ylitti annoksen, joka johtaisi maksatoksisuuteen. Stereotaktisen kehon sädehoidon (SBRT) tekninen kehitys yksinään tai yhdessä TACE:n kanssa herätti uudelleen kiinnostuksen HCC:n säteilyyn. Tämän työn teki pääasiassa kaksi ryhmää, Michiganissa ja Tukholmassa, jotka osoittivat, että suurten säteilyannosten jakamisella rajoitettuihin maksatilavuuksiin oli lupaavia tuloksia paikallisen hallinnan ja selviytymisen kannalta hyväksyttävällä myrkyllisyydellä. Dr. Lock ja hänen tiiminsä ovat ensimmäisiä keskuksia, jotka ovat aloittaneet tämäntyyppisen työn, ja heillä on tällä hetkellä yksi suurimmista tietokannoista Aasian ulkopuolella. Lisäksi hän johtaa yhtä vain kahdesta ryhmästä Kanadassa, joka pystyy nostamaan annosta radiobiologisten parametrien perusteella ja siten tarjoamaan suurimmat mahdolliset annokset tunnettujen toksisuusrajoitusten rajoissa. SBRT:ssä edistyneitä tekniikoita käytetään erittäin tarkasti suuren kokonaisannoksen toimittamiseen kohteeseen pienessä määrässä päivittäisiä fraktioita samalla, kun vältetään annoksen toimittaminen ympäröiviin terveisiin rakenteisiin. SBRT:tä tarjotaan ablatiivisena radikaalina paikallishoitona. Kaiken kaikkiaan yksitoista perussarjaa raportoi kasvainvasteesta ja eloonjäämisestä noin 300 potilaalla, joita on hoidettu stereotaktisella kehon sädehoidolla HCC:n ensisijaisena hoitona. Täydellisiksi ja osittaisiksi määriteltyjen objektiivisten vasteiden raportoitu prosenttiosuus oli ≥64 % 7 sarjassa 8:sta. Eloonjäämisajan mediaani on 11,7 ja 32 kuukauden välillä. Toksisuus, joka perustuu useisiin tapaussarjatutkimuksiin, osoittaa, että hoitoa pidetään turvallisena. Yleisin CTC-asteen 3–4 toksisuus oli maksaentsyymien nousu.

Ei-leikkaustapauksissa sekä TACE:tä että SBRT:tä on käytetty turvallisesti ja hyvällä teholla erillisinä hoitoina. Etenkin suurempien leesioiden kohdalla, joita havaitaan yleisemmin Lontoossa, lopputulos jää alle optimaalisen leikkaukseen verrattuna. Yhdistetyt hoitotapaussarjat ovat osoittaneet dramaattisia tuloksia, mutta satunnaistettua tutkimusta ei ole tehty näiden kahden menetelmän yhdistämisen arvon vertailemiseksi. Siksi kliininen tutkimus, jossa verrataan SBRT:tä ja SBRT+TACE:tä, on merkittävä, koska se käsittelee yhteistä ongelmaa toisessa kahdesta tappavimmista syövistä.

Yhdistetty modaliteettihoito RT:n eri annoksilla on yhdistetty TACE:hen useissa tapauskohorttitutkimuksissa. Yksi esimerkki on vaiheen 1 annoksen korotustutkimus, joka osoitti, että 62 Gy ja 52 Gy olivat turvallisia annoksia 10 cm:n HCC:lle yhdessä TACE:n kanssa. Koo ym. tutkivat prospektiivisesti 42 potilasta, jotka saivat TACE:tä ja sen jälkeen RT:tä. Eloonjääminen tässä kohortissa parani verrattuna historialliseen kontrolliryhmään, jossa oli 29 potilasta, jotka saivat pelkkää TACE:ta (mediaanieloonjäämisaika 11,7 vs. 4,7 kuukautta). Neljässä tutkimuksessa verrattiin erityisesti TACE:ta saaneita potilasryhmiä TACE+SBRT:hen. Kaikki paransivat merkittävästi vasteasteessa ja kokonaiselossaolossa. On selvää, että nämä tutkimukset ovat puolueellisia johtuen ei-satunnaistetusta valinnasta, mahdollisesta yleistettävyyden puutteesta kanadalaisiin potilaisiin ja heterogeenisistä potilaspopulaatioista. Siksi on tärkeä kliininen tarve tutkia yhdistettyä RT+TACE:tä tulosten parantamiseksi tässä nopeasti kasvavassa huonon ennusteen potilaspopulaatiossa, jolla on vähän vaihtoehtoja.

Tutkimussuunnittelu ja -metodologia Tavoitteena on osoittaa SBRT:n paremmuus TACE:n lisäksi intrahepaattisen taudin etenemisen suhteen verrattuna pelkkään TACE:hen satunnaistetun vaiheen III mallin avulla. Vaiheen I/II tiedot on julkaistu uusimpien tietojen kanssa, jotka tarjoavat tarkat tapahtumatiheydet tämän päätepisteen pienen otoskoon vaatimuksen tilastollista arviointia varten.