Chemioembolizzazione transarteriosa (TACE) con o senza radioterapia corporea stereotassica (SBRT) nel carinoma epatocellulare (TACERT)

SCHEMA DETTAGLIATO DELLA PROPOSTA DI RICERCA

Stato attuale delle conoscenze Il carcinoma epatico primario, il carcinoma epatocellulare (HCC), è un grave problema di salute in tutto il mondo. È il quinto tumore più comune e la terza causa più comune di morte per cancro nel mondo. L'ottantacinque per cento dei casi si verifica nei paesi in via di sviluppo, mentre negli Stati Uniti e in Canada è il tumore in più rapida crescita.

Panoramica generale del trattamento: l'HCC tende a rimanere all'interno del fegato e, pertanto, è possibile una cura con funzionalità epatica preservata. La resezione chirurgica si traduce in tassi di sopravvivenza a 5 anni del 60% -70%. Il trapianto di fegato può curare sia il cancro che la sottostante malattia epatica. Sopravvivenza a quattro anni per HCC entro i criteri di Milano (singolo HCC 10 cm, rispettivamente.

Da tempo si ritiene che la radioterapia a fasci esterni abbia un ruolo molto limitato nel trattamento dei tumori epatici. Ciò è dovuto al fatto che la dose minima richiesta per l'ablazione locale ha superato la dose che provocherebbe tossicità epatica. Lo sviluppo tecnico della radioterapia corporea stereotassica (SBRT), da sola o in combinazione con TACE, ha rinnovato l'interesse per le radiazioni per l'HCC. Questo lavoro è stato svolto principalmente da due gruppi, nel Michigan ea Stoccolma, che hanno dimostrato che l'erogazione di alte dosi di radiazioni a volumi limitati del fegato ha avuto risultati promettenti in termini di controllo locale e sopravvivenza con tossicità accettabile. Il Dr. Lock e il suo team sono uno dei primi centri ad avviare questo tipo di lavoro e attualmente dispongono di uno dei database più grandi al di fuori dell'Asia. Inoltre, è a capo di uno degli unici due gruppi in Canada in grado di aumentare la dose in base a parametri radiobiologici, fornendo così le dosi più alte possibili entro i limiti di tossicità noti. Per SBRT, vengono utilizzate tecniche avanzate per fornire in modo molto accurato una dose totale elevata al bersaglio in un piccolo numero di frazioni giornaliere, evitando al contempo la somministrazione della dose alle strutture sane circostanti. SBRT è offerto come trattamento locale radicale ablativo. In totale, undici serie primarie hanno riportato la risposta del tumore e la sopravvivenza di circa 300 pazienti che sono stati trattati con radioterapia corporea stereotassica come terapia primaria per l'HCC. La percentuale riportata di risposte obiettive definite come complete e parziali era ≥64% in 7 serie su 8. È stata osservata una sopravvivenza mediana compresa tra 11,7 e 32 mesi. La tossicità, basata su molteplici studi di serie di casi, indica che il trattamento è considerato sicuro. La tossicità più comune di grado 3-4 CTC è stata l'elevazione degli enzimi epatici.

Per i casi non resecabili, sia la TACE che la SBRT sono state utilizzate in modo sicuro e con buona efficacia come trattamenti separati. In particolare per le lesioni più grandi che sono più comunemente osservate a Londra, il risultato rimane non ottimale rispetto alla chirurgia. Le serie di casi di trattamento combinato hanno mostrato risultati drammatici, ma non c'è stato alcuno studio randomizzato per confrontare il valore della combinazione delle due modalità. Pertanto uno studio clinico che confronti SBRT e SBRT+TACE sarà significativo in quanto affronta un problema comune in uno dei due tumori più mortali.

Trattamento in modalità combinata La RT in una serie di dosi è stata combinata con la TACE in diversi studi di casi di coorte. Un esempio è uno studio di intensificazione della dose di fase 1 che ha dimostrato che 62 Gy e 52 Gy erano dosi sicure per HCC 10 cm, rispettivamente, in combinazione con TACE. Koo et al hanno studiato in modo prospettico 42 pazienti che hanno ricevuto TACE seguita da RT. La sopravvivenza in questa coorte è stata migliorata rispetto a un gruppo di controllo storico di 29 pazienti che hanno ricevuto solo TACE (sopravvivenza mediana 11,7 vs. 4,7 mesi). Quattro studi hanno confrontato specificamente coorti di pazienti che hanno ricevuto solo TACE rispetto a TACE+SBRT. Tutti hanno dimostrato un miglioramento significativo nei tassi di risposta e nella sopravvivenza globale. Chiaramente questi studi sono soggetti a bias dovuti alla selezione non randomizzata, alla possibile mancanza di generalizzabilità ai pazienti canadesi e alle popolazioni di pazienti eterogenee. Pertanto, vi è un'importante necessità clinica di studiare la RT+TACE combinata per migliorare i risultati in questa popolazione di pazienti con prognosi infausta in rapida crescita che ha poche opzioni.

Disegno e metodologia della ricerca L'obiettivo è dimostrare la superiorità della SBRT in aggiunta alla TACE in termini di progressione della malattia intraepatica rispetto alla sola TACE utilizzando un disegno randomizzato di Fase III. I dati di fase I/II sono stati pubblicati con dati recenti che forniscono tassi di eventi accurati per la stima statistica di un requisito di piccole dimensioni del campione per questo endpoint.