Fluorescenční cílené mapování pánevních lymfatických uzlin

Současná chirurgická léčba rakoviny rekta zahrnuje totální mezorektální excizi (TME), která zahrnuje excizi rekta v jeho obklopujícím tuku včetně lymfatických uzlin. Rakovina konečníku se může rozšířit do lymfatických uzlin lokálně uvnitř „balíčku“ TME a do laterálních pánevních lymfatických uzlin. TME musí být plně vyříznuto, aby bylo zajištěno, že obvodový resekční okraj (CRM) je bez onemocnění nebo negativní. Přes pokročilé chirurgické techniky se může pozitivní okraj vyskytnout u přibližně 9 % pacientů s přesným předoperačním zobrazením magnetickou rezonancí (MRI), což zvyšuje riziko lokální recidivy.

Incidence postižení laterálních pánevních lymfatických uzlin se uvádí mezi 10–25 %. Předpokládá se, že nádory dolního rekta se s větší pravděpodobností šíří do laterálních pánevních uzlin. Na Dálném východě se k postupu TME často přidává disekce LPLN. Formální LPLND se v Evropě nepoužívá kvůli operačním rizikům včetně poškození pánevních nervů, větší ztrátě krve a prodloužené operační době. Místo toho se k „sterilizaci“ lymfatických uzlin používá neoadjuvantní chemoradioterapie (CRT). Ačkoli retrospektivní analýza naznačovala, že disekce LPLN je ekvivalentem předoperační CRT pro prevenci lokální recidivy, existují důkazy, které naznačují, že pozitivní LPLN po CRT snižují přežití specifické pro rakovinu a přežití bez relapsu. To by naznačovalo, že může existovat skupina pacientů, kteří by měli prospěch z nějaké formy disekce LPLN, i když není jisté, u kterých charakteristik nádorů je pravděpodobnější, že budou metastázovat do LPLN.

U prostatektomií, kde je disekce pánevních lymfatických uzlin standardní součástí výkonu, bylo zkoumáno fluorescenčně řízené mapování lymfatických uzlin. Yuen et al využili ICG řízené mapování uzlin při otevřené prostatektomii. V jejich studii bylo zjištěno, že všechny lymfatické uzliny identifikované fluorescencí mají metastázy na patologii, zatímco nefluorescenční uzliny byly bez onemocnění. Menší retrospektivní studie porovnávající fluorescenčně řízenou disekci lymfatických uzlin se standardní disekcí lymfatických uzlin prokázala vyšší senzitivitu a specifitu u fluorescenčně řízené techniky. Podobné výsledky byly pozorovány v rané studii robotické prostatektomie.

ICG se používá k mapování pánevních lymfatických uzlin u kolorektálního karcinomu, přičemž první hlášené případy byly publikovány v roce 2010. ICG bylo injikováno do spodiny tumoru při 25 otevřených resekcích rekta. Širokoúhlá kamera je užitečná pro fluorescenci v otevřené chirurgii, ale protože většina případů rakoviny konečníku se provádí pomocí minimálně invazivního přístupu, je zapotřebí laparoskopická metoda. Ishizuka et al použili podobnou metodu u nízkých rektálních karcinomů k identifikaci drenáže ve třech různých sadách lymfatických uzlin. V roce 2015 studie 5 pacientů využívajících ICG mapování uzlin se stejným laparoskopickým vybavením, které bylo použito v této studii, prokázalo fluorescenci u všech 5 pacientů. Obě studie „berry vybraly“ fluoreskující lymfatické uzliny. Ve studii z roku 2010 mělo 23 z 25 pacientů fluoreskující lymfatické uzliny. Ve 2 nefluoreskujících uzlinách byla provedena LPLD a nebyly identifikovány žádné nemocné uzliny. V těchto studiích nepozorovali, jaké typy nádorů odtékají do LPLD.

ICG se při intravenózní injekci rychle váže na plazmatické proteiny a je výhradně vylučován do žluči játry. Je známo, že je dobře snášen, ale byly hlášeny případy kopřivky a anafylaxe. Riziko anafylaxe je 1 z 10 000, a pokud k ní dojde, lze ji léčit pomocí standardního protokolu. ICG obsahuje jodid sodný, a proto je třeba se mu vyhnout u pacientů se známou alergií na jodidy.

Tato studie si klade za cíl posoudit lymfatickou drenáž nádorů rekta pomocí ICG jako fluorescenčního nespecifického markeru. Jako studie proveditelnosti také posoudí její techniku ​​a načasování spolu s její schopností pomáhat při odstraňování lymfatických uzlin, pokud je to klinicky indikováno.