Флуоресцентное картирование тазовых лимфатических узлов

Текущее хирургическое лечение рака прямой кишки включает тотальное мезоректальное иссечение (ТМЭ), которое включает иссечение прямой кишки в окружающем ее жире, включая лимфатические узлы. Рак прямой кишки может распространяться на лимфатические узлы локально внутри «пакета» TME и латеральные тазовые лимфатические узлы. TME должен быть полностью иссечен, чтобы убедиться, что периферический край резекции (CRM) свободен от заболевания или отрицателен. Несмотря на развитие хирургических методов, положительный край может быть получен примерно у 9% пациентов с точной предоперационной магнитно-резонансной томографией (МРТ), что увеличивает риск местного рецидива.

Частота поражения латеральных тазовых лимфатических узлов составляет от 10 до 25%. Считается, что опухоли нижних отделов прямой кишки с большей вероятностью распространяются на латеральные тазовые узлы. На Дальнем Востоке к процедуре TME часто добавляют диссекцию LPLN. Формальная LPLND не используется в Европе из-за операционных рисков, включая повреждение тазовых нервов, большую кровопотерю и длительное время операции. Вместо этого неоадъювантная химиолучевая терапия (CRT) используется для «стерилизации» лимфатических узлов. Хотя ретроспективный анализ показал, что диссекция LPLN эквивалентна предоперационной CRT для предотвращения местного рецидива, были данные, свидетельствующие о том, что положительные LPLN после CRT снижают выживаемость, специфичную для рака, и выживаемость без рецидивов. Это предполагает, что может существовать группа пациентов, которым может быть полезна та или иная форма диссекции LPLN, хотя неясно, какие характеристики опухолей с большей вероятностью метастазируют в LPLN.

При простатэктомии, когда диссекция тазовых лимфатических узлов является стандартной частью процедуры, было проведено исследование флюоресцентного картирования лимфатических узлов. Yuen и соавт. использовали картирование узлов под контролем ICG при открытой простатэктомии. В их исследовании было обнаружено, что все лимфатические узлы, идентифицированные с помощью флуоресценции, имеют метастазы патологии, тогда как нефлуоресцентные узлы не были поражены болезнью. Небольшое ретроспективное исследование, в котором сравнивалась флуоресцентная диссекция лимфатических узлов со стандартной диссекцией лимфатических узлов, показало более высокую чувствительность и специфичность флуоресцентной техники. Аналогичные результаты были получены в раннем исследовании роботизированной простатэктомии.

ICG использовался для картирования тазовых лимфатических узлов при колоректальном раке, причем первые зарегистрированные случаи были опубликованы в 2010 году. ICG вводили в основание опухоли при 25 открытых ректальных резекциях. Широкоугольная камера полезна для флуоресценции в открытой хирургии, однако, поскольку большинство случаев рака прямой кишки выполняется с использованием минимально инвазивного доступа, необходим лапароскопический метод. Ishizuka et al. использовали аналогичный метод при раке нижних отделов прямой кишки для выявления дренирования в трех различных наборах лимфатических узлов. В 2015 году исследование 5 пациентов с использованием картирования узлов ICG с тем же лапароскопическим оборудованием, которое будет использоваться в этом исследовании, показало флуоресценцию у всех 5 пациентов. В обоих исследованиях были выбраны флуоресцирующие лимфатические узлы. В исследовании 2010 года у 23 из 25 пациентов флюоресцировали лимфатические узлы. В 2 нефлуоресцирующих узлах была проведена LPLD, но пораженных узлов выявлено не было. В этих исследованиях они не наблюдали, какие типы опухолей дренируются в LPLD.

ICG при внутривенном введении быстро связывается с белками плазмы и выводится исключительно с желчью печенью. Известно, что он хорошо переносится, но были зарегистрированы случаи крапивницы и анафилаксии. Риск анафилаксии составляет 1 на 10 000, и в случае возникновения его можно лечить с использованием стандартного протокола. ICG содержит йодид натрия, поэтому его следует избегать пациентам с известной аллергией на йодиды.

Это исследование направлено на оценку лимфатического дренажа ректальных опухолей с использованием ICG в качестве флуоресцентного неспецифического маркера. В качестве технико-экономического обоснования он также оценит его технику и сроки, а также его способность помочь в удалении лимфатических узлов, когда это клинически показано.