Fluorescensriktad kartläggning av bäckenlymfkörteln

Nuvarande kirurgisk behandling för ändtarmscancer inkluderar total mesorektal excision (TME) som innebär excision av ändtarmen i dess omslutande fett inklusive lymfkörtlarna. Rektalcancer kan spridas till lymfkörtlar lokalt inuti TME-paketet och de laterala bäckenlymfkörtlarna. TME måste avlägsnas helt för att säkerställa att den perifera resektionsmarginalen (CRM) är sjukdomsfri eller negativ. Trots avancerade kirurgiska tekniker kan en positiv marginal uppstå hos cirka 9 % av patienterna med exakt preoperativ magnetisk resonanstomografi (MRT), vilket ökar risken för lokalt återfall.

Incidensen av laterala bäckenlymfkörtelpåverkan har rapporterats mellan 10-25%. Man tror att lägre rektaltumörer är mer benägna att sprida sig till de laterala bäckenknutorna. I Fjärran Östern läggs ofta LPLN-dissektion till TME-proceduren. Formell LPLND används inte i Europa på grund av operativa risker inklusive skador på bäckennerver, större blodförlust och förlängd operationstid. Istället används neoadjuvant kemoradioterapi (CRT) för att "sterilisera" lymfkörtlarna. Även om en retrospektiv analys antydde att LPLN-dissektion är likvärdig med preoperativ CRT för att förhindra lokalt återfall, har det funnits bevis som tyder på att positiva LPLN efter CRT minskar cancerspecifik överlevnad och återfallsfri överlevnad. Detta skulle tyda på att det kan finnas en kohort av patienter som skulle dra nytta av någon form av LPLN-dissektion, även om det inte är säkert vilka egenskaper hos tumörer som är mer benägna att metastasera till LPLN.

Vid prostatektomier, där bäckenlymfkörteldissektion är en standarddel av ingreppet, har man undersökt fluorescensstyrd lymfkörtelkartering. Yuen et al använde ICG guidad nodkartläggning vid öppen prostatektomi. I deras studie visade sig alla lymfkörtlar som identifierats genom fluorescens ha metastaser på patologi medan icke-fluorescerande noder var fria från sjukdom. En mindre, retrospektiv studie som jämförde fluorescensstyrd lymfkörteldissektion med standardlymfkörteldissektion visade högre sensitivitet och specificitet i den fluorescensstyrda tekniken. Liknande resultat sågs i en tidig, robotprostatektomistudie.

ICG har använts för att kartlägga bäckenlymfkörtlar vid kolorektal cancer, och de första rapporterade fallen publicerades 2010. ICG injicerades i tumörbasen i 25 öppna rektala resektioner. En bredfältskamera är användbar för fluorescens vid öppen kirurgi, men eftersom de flesta ändtarmscancerfall utförs med ett minimalt invasivt tillvägagångssätt behövs en laparoskopisk metod. Ishizuka et al använde en liknande metod vid låg rektalcancer för att identifiera dränering i tre olika uppsättningar av lymfkörtlar. Under 2015 visade en studie av 5 patienter som använde ICG-nodkartläggning med samma laparoskopiska utrustning som skulle användas i denna studie fluorescens hos alla 5 patienter. Båda studierna "plockade bär" de fluorescerande lymfkörtlarna. I 2010 års studie hade 23 av 25 patienter fluorescerande lymfkörtlar. I de två icke-fluorescerande noderna utfördes LPLD och inga sjuka noder identifierades. I dessa studier observerade de inte vilka typer av tumörer som rinner till LPLD.

ICG, när det injiceras intravenöst, binder snabbt till plasmaproteiner och utsöndras uteslutande i gallan av levern. Det är känt att det tolereras väl men det har rapporterats fall av urtikaria och anafylaxi. Risken för anafylaxi är 1 av 10 000 och om det uppstår kan det behandlas med ett standardprotokoll. ICG innehåller natriumjodid och bör därför undvikas hos patienter med känd allergi mot jodider.

Denna studie syftar till att bedöma lymfdräneringen av rektaltumörer genom att använda ICG som en fluorescerande icke-specifik markör. Som en genomförbarhetsstudie kommer den också att bedöma dess teknik och timing tillsammans med dess förmåga att hjälpa till med att ta bort lymfkörtlar när det är kliniskt indicerat.