Mapeamento de linfonodo pélvico direcionado por fluorescência

O tratamento cirúrgico atual para o câncer retal inclui a excisão total do mesorreto (TME), que envolve a excisão do reto em sua gordura envolvente, incluindo os gânglios linfáticos. O câncer retal pode se espalhar para os gânglios linfáticos localmente dentro do 'pacote' TME e os gânglios linfáticos pélvicos laterais. O TME deve ser totalmente excisado para garantir que a margem de ressecção circunferencial (CRM) esteja livre de doença ou negativa. Apesar do avanço das técnicas cirúrgicas, uma margem positiva pode ocorrer em cerca de 9% dos pacientes com ressonância magnética (RM) pré-operatória precisa, aumentando o risco de recorrência local.

A incidência de envolvimento do linfonodo pélvico lateral foi relatada entre 10-25%. Acredita-se que os tumores retais inferiores são mais propensos a se espalhar para os gânglios pélvicos laterais. No Extremo Oriente, a dissecção LPLN é frequentemente adicionada ao procedimento TME. O LPLND formal não é utilizado na Europa devido aos riscos operatórios, incluindo danos aos nervos pélvicos, maior perda de sangue e tempo de operação prolongado. Em vez disso, a quimiorradioterapia neoadjuvante (CRT) é utilizada para "esterilizar" os gânglios linfáticos. Embora uma análise retrospectiva sugerisse que a dissecção do LPLN é equivalente à CRT pré-operatória para prevenir a recorrência local, há evidências que sugerem que os LPLNs positivos após a CRT diminuem a sobrevida específica do câncer e a sobrevida livre de recidiva. Isso sugere que pode haver uma coorte de pacientes que se beneficiariam de alguma forma de dissecção do LPLN, embora não seja certo quais características dos tumores têm maior probabilidade de metástase para os LPLNs.

Em prostatectomias, onde a dissecção de linfonodos pélvicos é uma parte padrão do procedimento, tem havido investigação sobre o mapeamento de linfonodos guiados por fluorescência. Yuen et al utilizaram mapeamento de nódulos guiados por ICG em prostatectomia aberta. Em seu estudo, todos os linfonodos identificados por fluorescência apresentaram metástases na patologia, enquanto os linfonodos não fluorescentes estavam livres de doença. Um estudo retrospectivo menor comparando dissecção linfonodal guiada por fluorescência com dissecção linfonodal padrão mostrou maior sensibilidade e especificidade na técnica guiada por fluorescência. Resultados semelhantes foram observados em um estudo inicial de prostatectomia robótica.

O ICG tem sido usado para mapear linfonodos pélvicos no câncer colorretal, com os primeiros casos relatados sendo publicados em 2010. ICG foi injetado na base do tumor em 25 ressecções retais abertas. Uma câmera de campo amplo é útil para fluorescência em cirurgia aberta, no entanto, como a maioria dos casos de câncer retal é realizada usando uma abordagem minimamente invasiva, é necessário um método laparoscópico. Ishizuka et al usaram um método semelhante em câncer retal baixo para identificar a drenagem em três conjuntos diferentes de linfonodos. Em 2015, um estudo de 5 pacientes usando mapeamento de nódulo ICG com o mesmo equipamento laparoscópico a ser usado neste estudo demonstrou fluorescência em todos os 5 pacientes. Ambos os estudos "escolheram" os gânglios linfáticos fluorescentes. No estudo de 2010, 23 de 25 pacientes apresentavam linfonodos fluorescentes. Nos 2 linfonodos não fluorescentes, LPLD foi realizado e nenhum linfonodo doente foi identificado. Nesses estudos, eles não observaram quais tipos de tumores drenam para os LPLDs.

O ICG, quando injetado por via intravenosa, liga-se rapidamente às proteínas plasmáticas e é excretado exclusivamente na bile pelo fígado. Sabe-se que é bem tolerado, mas foram relatados casos de urticária e anafilaxia. O risco de anafilaxia é de 1 em 10.000 e, se ocorrer, pode ser tratado usando um protocolo padrão. ICG contém iodeto de sódio e, portanto, deve ser evitado em pacientes com alergia conhecida a iodetos.

Este estudo tem como objetivo avaliar a drenagem linfática de tumores retais utilizando o ICG como marcador inespecífico fluorescente. Como estudo de viabilidade, também avaliará sua técnica e tempo, juntamente com sua capacidade de auxiliar na remoção de linfonodos quando clinicamente indicado.