Mapowanie węzłów chłonnych miednicy ukierunkowane na fluorescencję

Obecne leczenie chirurgiczne raka odbytnicy obejmuje całkowite wycięcie mezorektum (TME), które obejmuje wycięcie odbytnicy wraz z otaczającym ją tłuszczem, w tym węzłów chłonnych. Rak odbytnicy może rozprzestrzenić się do węzłów chłonnych lokalnie wewnątrz „pakietu” TME i bocznych węzłów chłonnych miednicy. TME należy całkowicie wyciąć, aby mieć pewność, że margines resekcji obwodowej (CRM) jest wolny od choroby lub ujemny. Pomimo postępujących technik chirurgicznych dodatni margines może wystąpić u około 9% pacjentów z dokładnym przedoperacyjnym obrazowaniem metodą rezonansu magnetycznego (MRI), zwiększając ryzyko wznowy miejscowej.

Częstość zajęcia bocznych węzłów chłonnych miednicy zgłaszano między 10-25%. Uważa się, że dolne guzy odbytnicy częściej rozprzestrzeniają się na boczne węzły miednicy. Na Dalekim Wschodzie preparacja LPLN jest często dodawana do zabiegu TME. Formalna LPLND nie jest stosowana w Europie ze względu na ryzyko operacyjne, w tym uszkodzenie nerwów miednicy, większą utratę krwi i wydłużony czas operacji. Zamiast tego do „sterylizacji” węzłów chłonnych stosuje się chemioradioterapię neoadiuwantową (CRT). Chociaż retrospektywna analiza sugeruje, że rozwarstwienie LPLN jest równoważne przedoperacyjnej CRT w zapobieganiu nawrotom miejscowym, istnieją dowody sugerujące, że dodatnie LPLN po CRT zmniejszają przeżycie specyficzne dla raka i przeżycie wolne od nawrotu. Sugerowałoby to, że może istnieć kohorta pacjentów, którzy odnieśli korzyści z jakiejś formy rozwarstwienia LPLN, chociaż nie jest pewne, jakie cechy guzów z większym prawdopodobieństwem dają przerzuty do LPLN.

W prostatektomii, gdzie rozwarstwienie węzłów chłonnych miednicy jest standardową częścią procedury, przeprowadzono badania nad mapowaniem węzłów chłonnych pod kontrolą fluorescencji. Yuen i wsp. wykorzystali mapowanie węzłów pod kontrolą ICG w otwartej prostatektomii. W ich badaniu stwierdzono, że wszystkie węzły chłonne zidentyfikowane za pomocą fluorescencji miały przerzuty patologiczne, podczas gdy węzły niefluorescencyjne były wolne od choroby. Mniejsze, retrospektywne badanie porównujące dyssekcję węzłów chłonnych pod kontrolą fluorescencji ze standardową dyssekcją węzłów chłonnych wykazało wyższą czułość i specyficzność w technice kierowanej fluorescencją. Podobne wyniki zaobserwowano we wczesnym badaniu prostatektomii z użyciem robota.

ICG została wykorzystana do mapowania węzłów chłonnych miednicy w raku jelita grubego, a pierwsze zgłoszone przypadki zostały opublikowane w 2010 roku. ICG wstrzyknięto do podstawy guza w 25 otwartych resekcjach odbytnicy. Kamera szerokokątna jest przydatna do fluorescencji w chirurgii otwartej, jednak ponieważ większość przypadków raka odbytnicy jest wykonywana przy użyciu podejścia minimalnie inwazyjnego, konieczna jest metoda laparoskopowa. Ishizuka i wsp. zastosowali podobną metodę w nisko położonych rakach odbytnicy, aby zidentyfikować drenaż w trzech różnych zestawach węzłów chłonnych. W 2015 roku badanie 5 pacjentów z wykorzystaniem mapowania węzłów ICG przy użyciu tego samego sprzętu laparoskopowego, który był używany w tym badaniu, wykazało fluorescencję u wszystkich 5 pacjentów. Oba badania „zbierały jagody” fluoryzujących węzłów chłonnych. W badaniu z 2010 roku 23 z 25 pacjentów miało fluoryzujące węzły chłonne. W 2 niefluorescencyjnych węzłach wykonano LPLD i nie zidentyfikowano chorych węzłów chłonnych. W tych badaniach nie zaobserwowano, jakie rodzaje guzów drenują do LPLD.

ICG po wstrzyknięciu dożylnym szybko wiąże się z białkami osocza i jest wydalany wyłącznie z żółcią przez wątrobę. Wiadomo, że jest dobrze tolerowany, ale zgłaszano przypadki pokrzywki i wstrząsu anafilaktycznego. Ryzyko anafilaksji wynosi 1 na 10 000, a jeśli wystąpi, można ją leczyć za pomocą standardowego protokołu. ICG zawiera jodek sodu i dlatego należy go unikać u pacjentów ze stwierdzoną alergią na jodki.

Niniejsze badanie ma na celu ocenę drenażu limfatycznego guzów odbytnicy przy użyciu ICG jako nieswoistego markera fluorescencyjnego. W ramach studium wykonalności zostanie również oceniona jego technika i czas, a także jego zdolność do pomocy w usuwaniu węzłów chłonnych, gdy jest to wskazane klinicznie.