Op fluorescentie gerichte bekkenlymfeklieren in kaart brengen

De huidige chirurgische behandeling van endeldarmkanker omvat totale mesorectale excisie (TME), waarbij het rectum wordt weggesneden in het omringende vet, inclusief de lymfeklieren. Endeldarmkanker kan zich lokaal verspreiden naar de lymfeklieren binnen het TME-'pakket' en de laterale bekkenlymfeklieren. De TME moet volledig worden weggesneden om ervoor te zorgen dat de circumferentiële resectiemarge (CRM) ziektevrij of negatief is. Ondanks voortschrijdende chirurgische technieken kan bij ongeveer 9% van de patiënten een positieve marge optreden met nauwkeurige preoperatieve magnetische resonantie beeldvorming (MRI), waardoor het risico op lokaal recidief toeneemt.

De incidentie van betrokkenheid van de laterale bekkenlymfeklieren is gemeld tussen 10-25%. Aangenomen wordt dat lagere rectale tumoren zich eerder verspreiden naar de laterale bekkenknopen. In het Verre Oosten wordt LPLN-dissectie vaak toegevoegd aan de TME-procedure. Formele LPLND wordt in Europa niet gebruikt vanwege operatierisico's, waaronder schade aan bekkenzenuwen, groter bloedverlies en langere operatietijd. In plaats daarvan wordt neoadjuvante chemoradiotherapie (CRT) gebruikt om de lymfeklieren te 'steriliseren'. Hoewel een retrospectieve analyse suggereerde dat LPLN-dissectie equivalent is aan preoperatieve CRT voor het voorkomen van lokaal recidief, zijn er aanwijzingen dat positieve LPLN's na CRT de kankerspecifieke overleving en de terugvalvrije overleving verminderen. Dit zou suggereren dat er mogelijk een cohort patiënten is dat baat zou hebben bij een of andere vorm van LPLN-dissectie, hoewel het niet zeker is welke kenmerken van tumoren waarschijnlijker uitzaaien naar de LPLN's.

Bij prostatectomieën, waarbij bekkenlymfeklierdissectie een standaardonderdeel van de procedure is, is er onderzoek gedaan naar fluorescentiegeleide lymfekliermapping. Yuen et al. gebruikten ICG-geleide knooppuntmapping bij open prostatectomie. In hun studie bleken alle lymfeklieren geïdentificeerd door fluorescentie metastasen op pathologie te hebben, terwijl niet-fluorescerende knopen ziektevrij waren. Een kleinere, retrospectieve studie waarin fluorescentie-geleide lymfeklierdissectie werd vergeleken met standaard lymfeklierdissectie toonde een hogere gevoeligheid en specificiteit in de fluorescentie-geleide techniek. Vergelijkbare resultaten werden gezien in een vroege, gerobotiseerde prostatectomiestudie.

ICG is gebruikt om bekkenlymfeklieren bij colorectale kanker in kaart te brengen, waarbij de eerste gerapporteerde gevallen in 2010 werden gepubliceerd. ICG werd in 25 open rectale resecties in de tumorbasis geïnjecteerd. Een breedveldcamera is handig voor fluorescentie bij open chirurgie, maar aangezien de meeste gevallen van rectumkanker worden uitgevoerd met een minimaal invasieve benadering, is een laparoscopische methode nodig. Ishizuka et al. gebruikten een vergelijkbare methode bij lage rectale kankers om drainage in drie verschillende sets lymfeklieren te identificeren. In 2015 toonde een studie van 5 patiënten die ICG-knoopmapping gebruikten met dezelfde laparoscopische apparatuur die in deze studie wordt gebruikt, fluorescentie aan bij alle 5 patiënten. Beide studies 'plukten' de fluorescerende lymfeklieren. In de studie van 2010 hadden 23 van de 25 patiënten fluorescerende lymfeklieren. In de 2 niet-fluorescerende knopen werd LPLD uitgevoerd en er werden geen zieke knopen geïdentificeerd. In deze onderzoeken hebben ze niet waargenomen welke soorten tumoren naar de LPLD's draineren.

ICG bindt zich, wanneer het intraveneus wordt geïnjecteerd, snel aan plasma-eiwitten en wordt uitsluitend door de lever in de gal uitgescheiden. Het is bekend dat het goed wordt verdragen, maar er zijn gevallen van urticaria en anafylaxie gemeld. Het risico op anafylaxie is 1 op 10.000 en kan, indien dit voorkomt, worden behandeld volgens een standaardprotocol. ICG bevat natriumjodide en moet daarom worden vermeden bij patiënten met een bekende allergie voor jodiden.

Deze studie heeft tot doel de lymfedrainage van rectale tumoren te beoordelen door ICG te gebruiken als een fluorescerende niet-specifieke marker. Als haalbaarheidsstudie zal het ook zijn techniek en timing beoordelen, samen met zijn vermogen om te helpen bij het verwijderen van lymfeklieren wanneer dit klinisch geïndiceerd is.