Srovnání mezi časem aktivovaného parciálního tromboplastinu a anti-Xa aktivitou při monitorování heparinu (CATCH)

Pozadí:

Nefrakcionovaný heparin (UFH) je sulfatovaný polysacharid extrahovaný z vepřové střevní sliznice, který zvyšuje inhibiční aktivitu přirozeného antikoagulačního antitrombinu vůči většině aktivovaných srážecích faktorů (F), zejména FXa a FIIa (trombin). Navzdory rostoucímu zájmu o deriváty s nízkou molekulovou hmotností (LMWH) je UFH stále široce používán pro různé indikace včetně léčby akutní trombózy včetně žilního tromboembolismu, koronárních syndromů (ACS) a dalších trombotických onemocnění. UFH se podává parenterální cestou buď intravenózně (IV) nebo subkutánně (SC). Ve skutečnosti existují důkazy, že riziko recidivy trombózy se zvyšuje, když hladiny heparinu klesnou pod spodní hranici terapeutického rozmezí, zatímco riziko hemoragie se zvyšuje s hladinami heparinu nad horní hranicí terapeutického rozmezí. Navíc antikoagulační odpověď na UFH je u jednoho jedince velmi variabilní. Protože klinická účinnost heparinu je závislá na udržení antikoagulačního účinku nad minimální úrovní, je nutné pečlivé laboratorní sledování léčby UFH. Za tímto účelem jsou lékařům nabídnuty dvě možnosti: i) vyhodnotit buď prodloužení globálního testu srážení, aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) a ii) měřit heparinem zesílenou inhibiční aktivitu AT vůči purifikovaným aktivovaným faktorům. jako FIIa a FXa pomocí chromogenních testů na bázi substrátu. Terapie UFH je stále široce monitorována pomocí aPTT, globálního koagulačního testu, který odráží schopnost heparinu zvyšovat inhibiční aktivitu AT proti FIIa, FXa a dalším aktivovaným faktorům. Terapeutický rozsah prodloužení aPTT je vysoce závislý na použitém činidle a analyzátoru. V důsledku toho musí být definován každou laboratoří ve vlastních technických podmínkách (pro každou šarži reagencií), aby koreloval s hladinami heparinu mezi 0,20 a 0,40 U/mL (titrace protaminsulfátu), což odpovídá aktivitě anti-FXa mezi 0,30 a 0,70 IU/ml. V této souvislosti je prodloužení aPTT odpovídající antiFXa aktivitě mezi 0,30 - 0,70 IU/ml vysoce variabilní v závislosti na reagenciích, např. mezi 1,6 - 2,7 x kontrola pro slabě citlivá činidla a mezi 3,7 - 6,2 x kontrola pro vysoce citlivá činidla. Použití aPTT má výhody, protože je snadno proveditelné, rychlé, levné, ale čelí mnoha problémům kvůli významnému vlivu technických podmínek (reagent/přístroj) na výsledek testu, kolísání citlivosti reagencií v šarži, na potřebu studií k vyhodnocení terapeutického rozmezí, na omezené terapeutické rozmezí a také na nespecifické prodloužení v případě lupus antikoagulancia, deficitu faktorů, inhibitorů nebo zkrácení v případě vysokých hladin faktoru, zejména FVIII. použití chromogenních anti-Xa testů má mnoho výhod, zejména publikovaný terapeutický rozsah pro UFH, tj. mezi 0,30 a 0,70 IU/ml, specificitu jeho interakce s AT (žádná interference heparinového kofaktoru II při použití hovězího FIIa nebo krátké inkubační době) a čelí několika výzvám, jako je omezená dostupnost v některých oblastech a náklady, které jsou o něco vyšší než náklady aPTT. Navíc anti-Xa testy umožňují přesné měření všech derivátů heparinu a zejména LMWH a fondaparinuxu.

Od prvních zpráv v polovině osmdesátých let srovnávaly některé malé studie tyto dvě monitorovací strategie převážně retrospektivně navržené (7–11). I když jedna prospektivní randomizovaná manažerská studie hodnotila srovnání mezi dvěma monitorovacími strategiemi s klinickými cíli, tj. recidivou trombózy a krvácivou komplikací u kohorty 131 pacientů s VTE. Všechny dospěly k trendu směrem k vyšší nebo alespoň podobné bezpečnosti/účinnosti/účinnosti, když byli pacienti sledováni pomocí antiXa aktivity vs. aPTT. I když rozdíly nebyly významné kvůli nedostatku síly těchto studií.