Jämförelse mellan aktiverad partiell tromboplastintid kontra anti-Xa-aktivitet vid heparinövervakning (CATCH)

Bakgrund:

Ofraktionerat heparin (UFH) är en sulfaterad polysackarid extraherad från tarmslemhinnan från svin som förstärker den hämmande aktiviteten hos det naturliga antikoagulerande antitrombinet mot de flesta aktiverade koagulationsfaktorerna (F), särskilt FXa och FIIa (trombin). Trots det växande intresset för lågmolekylära derivat (LMWH) används UFH fortfarande i stor utsträckning för olika indikationer inklusive behandling av akut trombos inklusive venös tromboembolism, kranskärlssyndrom (ACS) och andra trombotiska sjukdomar. UFH administreras parenteralt, antingen intravenöst (IV) eller subkutant (SC). Det finns faktiskt bevis för att risken för återfall av trombos ökar när heparinnivåerna sjunker under den nedre gränsen för det terapeutiska området, medan den blödningsrisken ökar med heparinnivåer över den övre gränsen för det terapeutiska området. Dessutom är det antikoagulerande svaret på UFH mycket varierande för en individ till en annan. Eftersom den kliniska effekten av heparin är beroende av att en antikoagulerande effekt upprätthålls över en miniminivå, är noggrann laboratorieövervakning av UFH-behandling obligatorisk. För detta ändamål erbjuds klinikerna två alternativ: i) att utvärdera antingen förlängningen av en global koaguleringsanalys, den aktiverade partiella tromboplastintiden (aPTT) och ii) att mäta den heparinförstärkta hämmande aktiviteten av AT mot renade aktiverade faktorer såsom FIIa och FXa med användning av kromogena substratbaserade analyser. UFH-terapi övervakas fortfarande brett av aPTT, en global koaguleringsanalys, som återspeglar förmågan hos heparin att förstärka den hämmande aktiviteten av AT mot FIIa, FXa och andra aktiverade faktorer. Det terapeutiska området för aPTT-förlängning är starkt beroende av reagens och analysator som används. Som en konsekvens måste det definieras av varje laboratorium i sina egna tekniska förhållanden (för varje reagensbatch) för att korrelera med heparinnivåer mellan 0,20 och 0,40 U/mL (protaminsulfattitrering), motsvarande anti-FXa-aktivitet mellan 0,30 och 0,70 IE/ml. I det sammanhanget är förlängningen av aPTT motsvarande antiFXa-aktivitet mellan 0,30 - 0,70 IU/mL mycket varierande beroende på reagenserna, t.ex. mellan 1,6 - 2,7 x kontroll för svagt känsliga reagens och mellan 3,7 - 6,2 x kontroll för högkänsliga reagenser. Användningen av aPTT har fördelar eftersom det är lätt att utföra, snabbt, billigt men står inför många utmaningar på grund av den betydande inverkan av de tekniska förhållandena (reagens/instrument) på testresultatet, till lot-lot variation i reagenskänslighet, till behovet av studier för att utvärdera det terapeutiska intervallet, till begränsat terapeutiskt intervall, och även till ospecifik förlängning vid lupus-antikoagulant, faktorbrist, hämmare eller förkortning vid höga faktornivåer, särskilt FVIII. användningen av kromogena anti-Xa-analyser har många fördelar, särskilt ett publicerat terapeutiskt område för UFH, dvs. mellan 0,30 och 0,70 IE/ml, en specificitet för dess interaktion med AT (ingen Heparin Cofactor II-interferens genom användning av bovin FIIa eller kort inkubationstid) och står inför få utmaningar som begränsad tillgänglighet inom vissa områden och en kostnad som är något högre än för aPTT. Dessutom tillåter anti-Xa-analyser noggrann mätning av alla heparinderivat och särskilt LMWH och fondaparinux.

Sedan de första rapporterna i mitten av åttiotalet har några mindre studier jämfört de två övervakningsstrategierna som huvudsakligen är retrospektivt utformade (7-11). Även om en enskild prospektiv randomiserad hanteringsstudie utvärderade jämförelsen mellan de två övervakningsstrategierna med kliniska end-points, dvs. återfall av trombos och blödningskomplikationer i en kohort av 131 patienter med VTE. Alla drog slutsatsen till en trend mot högre, eller åtminstone liknande, säkerhet/effektivitet/effektivitet när patienter övervakades med antiXa-aktivitet jämfört med aPTT. Även om skillnaderna inte var signifikanta på grund av bristen på kraft i dessa studier.