Vergelijking tussen geactiveerde partiële tromboplastinetijd versus anti-Xa-activiteit bij heparinebewaking (CATCH)

Achtergrond:

Ongefractioneerde heparine (UFH) is een gesulfateerd polysaccharide dat wordt geëxtraheerd uit het darmslijmvlies van varkens en dat de remmende werking van het natuurlijke antistollingsmiddel antitrombine voor de meeste geactiveerde stollingsfactoren (F), met name FXa en FIIa (trombine) versterkt. Ondanks de groeiende belangstelling voor laagmoleculaire derivaten (LMWH), wordt UFH nog steeds veel gebruikt voor verschillende indicaties, waaronder de behandeling van acute trombose, waaronder veneuze trombo-embolie, coronaire syndromen (ACS) en andere trombotische aandoeningen. UFH wordt via parenterale weg ofwel intraveneus (IV) of subcutaan (SC) toegediend. Er zijn feitelijk aanwijzingen dat het risico op herhaling van trombose toeneemt wanneer de heparinespiegels onder de ondergrens van het therapeutische bereik dalen, terwijl het hemorragische risico neemt toe met heparinespiegels boven de bovengrens van het therapeutische bereik. Bovendien is de antistollingsreactie op UFH zeer variabel van persoon tot persoon. Aangezien de klinische werkzaamheid van heparine afhankelijk is van het handhaven van een antistollingseffect boven een minimumniveau, is zorgvuldige laboratoriummonitoring van de UFH-behandeling verplicht. Daartoe worden de clinici twee opties aangeboden: i) om ofwel de verlenging van een globale stollingstest, de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) te evalueren, en ii) om de door heparine versterkte remmende activiteit van AT in de richting van gezuiverde geactiveerde factoren te meten. zoals FIIa en FXa met behulp van op chromogene substraten gebaseerde assays. UFH-therapie wordt nog steeds op grote schaal gevolgd door de aPTT, een globale stollingstest, die het vermogen van heparine weerspiegelt om de remmende activiteit van AT tegen FIIa, FXa en andere geactiveerde factoren te versterken. Het therapeutische bereik van aPTT-verlenging is sterk afhankelijk van het gebruikte reagens en de analysator. Dientengevolge moet het door elk laboratorium in zijn eigen technische omstandigheden (voor elke reagensbatch) worden gedefinieerd om te correleren met heparinegehalten tussen 0,20 en 0,40 U/ml (protaminesulfaattitratie), overeenkomend met anti-FXa-activiteit tussen 0,30 en 0,70 IE/ml. In dat verband is de verlenging van aPTT overeenkomend met antiFXa-activiteit tussen 0,30 - 0,70 IE/ml zeer variabel, afhankelijk van de reagentia, bijvoorbeeld tussen 1,6 - 2,7 x controle voor zwak gevoelige reagentia en tussen 3,7 - 6,2 x controle voor zeer gevoelige reagentia. Het gebruik van aPTT heeft voordelen omdat het gemakkelijk uit te voeren is, snel en goedkoop is, maar met tal van uitdagingen te maken heeft vanwege de significante invloed van de technische omstandigheden (reagens/instrument) op het testresultaat, de variatie per partij in de gevoeligheid van het reagens, aan de noodzaak van studies om het therapeutische bereik te evalueren, aan het beperkte therapeutische bereik, en ook aan niet-specifieke verlenging in het geval van lupus-anticoagulans, factordeficiëntie, remmers of verkorting in het geval van hoge factorniveaus, met name factor VIII. het gebruik van chromogene anti-Xa-assays heeft veel voordelen, met name een gepubliceerd therapeutisch bereik voor UFH, d.w.z. tussen 0,30 en 0,70 IE/ml, een specificiteit voor de interactie met AT (geen heparine-cofactor II-interferentie door gebruik van runder-FIIa of korte incubatietijd) en staat voor weinig uitdagingen, zoals beperkte beschikbaarheid in een bepaald gebied en kosten die iets hoger zijn dan die van aPTT. Bovendien maken anti-Xa-assays een nauwkeurige meting mogelijk van alle heparine(s)-derivaten en in het bijzonder LMWH's en fondaparinux.

Sinds de eerste rapporten in het midden van de jaren tachtig hebben enkele kleine onderzoeken de twee monitoringstrategieën vergeleken die voornamelijk retrospectief zijn ontworpen (7-11). Desalniettemin evalueerde één enkele prospectieve gerandomiseerde managementstudie de vergelijking tussen de twee monitoringstrategieën met klinische eindpunten, d.w.z. herhaling van trombose en bloedingscomplicatie in een cohort van 131 patiënten met VTE. Alle concludeerden tot een trend naar hogere, of op zijn minst vergelijkbare, veiligheid/werkzaamheid/efficiëntie wanneer patiënten werden gecontroleerd met behulp van antiXa-activiteit vs. aPTT. Ook al waren de verschillen niet significant vanwege het gebrek aan power van deze studies.