Сравнение между активированным частичным тромбопластиновым временем и активностью анти-Ха при мониторинге гепарина (CATCH)

Фон:

Нефракционированный гепарин (НФГ) представляет собой сульфатированный полисахарид, экстрагированный из слизистой оболочки кишечника свиней, который усиливает ингибирующую активность природного антикоагулянта антитромбина в отношении большинства активированных факторов свертывания крови (F), особенно FXa и FIIa (тромбина). Несмотря на растущий интерес к низкомолекулярным производным (НМГ), НФГ по-прежнему широко используется по различным показаниям, включая лечение острых тромбозов, включая венозную тромбоэмболию, коронарные синдромы (ОКС) и другие тромботические заболевания. НФГ вводят парентерально либо внутривенно (в/в), либо подкожно (п/к). На самом деле, есть доказательства того, что риск рецидива тромбоза увеличивается, когда уровень гепарина падает ниже нижнего предела терапевтического диапазона, в то время как геморрагический риск увеличивается с уровнями гепарина выше верхнего предела терапевтического диапазона. Более того, антикоагулянтный ответ на НФГ сильно варьируется от одного человека к другому. Поскольку клиническая эффективность гепарина зависит от поддержания антикоагулянтного эффекта выше минимального уровня, обязателен тщательный лабораторный мониторинг лечения НФГ. Для этой цели клиницистам предлагается два варианта: i) оценить пролонгацию глобального анализа свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ) и ii) измерить усиленную гепарином ингибирующую активность AT в отношении очищенных активированных факторов. такие как FIIa и FXa, с использованием анализов на основе хромогенного субстрата. Терапия НФГ по-прежнему широко контролируется с помощью АЧТВ, глобального анализа свертывания крови, который отражает способность гепарина усиливать ингибирующую активность АТ в отношении FIIa, FXa и других активированных факторов. Терапевтический диапазон удлинения АЧТВ сильно зависит от используемого реагента и анализатора. Как следствие, она должна быть определена каждой лабораторией в своих технических условиях (для каждой партии реагентов), чтобы коррелировать с уровнями гепарина от 0,20 до 0,40 ЕД/мл (титрование протамина сульфатом), что соответствует активности против FXa от 0,30 до 0,70. МЕ/мл. В связи с этим пролонгация АЧТВ, соответствующая антиFXa-активности, в пределах 0,30–0,70 МЕ/мл сильно варьирует в зависимости от реагентов, например, между 1,6–2,7-кратным контролем для слабочувствительных реагентов и между 3,7–6,2-кратным контролем для высокочувствительных реагентов. Использование аЧТВ имеет преимущества, поскольку оно простое, быстрое, недорогое, но сталкивается с многочисленными проблемами из-за значительного влияния технических условий (реагент/прибор) на результат теста, вариаций чувствительности реагентов от партии к партии, к необходимости исследований для оценки терапевтического диапазона, к ограниченному терапевтическому диапазону, а также к неспецифической пролонгации в случае волчаночного антикоагулянта, дефицита факторов, ингибиторов или укорочения в случае высоких уровней факторов, особенно FVIII. Напротив, использование хромогенных анализов анти-Ха имеет много преимуществ, в частности, опубликованный терапевтический диапазон для НФГ, т. е. от 0,30 до 0,70 МЕ/мл, специфичность его взаимодействия с AT (отсутствие вмешательства кофактора гепарина II при использовании бычьего FIIa или короткое время инкубации) и сталкивается с некоторыми проблемами, такими как ограниченная доступность в некоторых регионах и стоимость, которая немного выше, чем у aPTT. Кроме того, тесты на анти-Ха позволяют точно измерить все производные гепарина (производных), особенно НМГ и фондапаринукс.

Со времени первых отчетов в середине 80-х годов в некоторых небольших исследованиях сравнивались две стратегии мониторинга, разработанные в основном ретроспективно (7-11). Тем не менее, одно единственное проспективное рандомизированное исследование ведения оценивало сравнение двух стратегий мониторинга с клиническими конечными точками, т.е. рецидивом тромбоза и геморрагическим осложнением в когорте из 131 пациента с ВТЭ. Все пришли к выводу о тенденции к более высоким или, по крайней мере, аналогичным показателям безопасности/эффективности/эффективности при мониторинге пациентов с использованием антиХа-активности по сравнению с АЧТВ. Несмотря на то, что различия не были значительными из-за недостаточной мощности этих исследований.