Comparaison entre le temps de thromboplastine partielle activée et l'activité anti-Xa dans la surveillance de l'héparine (CATCH)

Arrière-plan:

L'héparine non fractionnée (HNF) est un polysaccharide sulfaté extrait de la muqueuse intestinale porcine qui renforce l'activité inhibitrice de l'anticoagulant naturel antithrombine vis-à-vis de la plupart des facteurs de coagulation activés (F), en particulier FXa et FIIa (thrombine) . Malgré l'intérêt croissant pour les dérivés de faible poids moléculaire (HBPM), l'HNF est encore largement utilisée pour différentes indications, notamment le traitement de la thrombose aiguë, y compris la thromboembolie veineuse, les syndromes coronariens (SCA) et d'autres maladies thrombotiques. L'HNF est administrée par voie parentérale soit par voie intraveineuse (IV) soit sous-cutanée (SC). En effet, il est prouvé que le risque de récidive de la thrombose est augmenté lorsque le taux d'héparine tombe en dessous de la limite inférieure de la plage thérapeutique, alors que le risque hémorragique augmente avec les taux d'héparine au-dessus de la limite supérieure de l'intervalle thérapeutique. De plus, la réponse anticoagulante à l'HNF est très variable d'un individu à l'autre. Comme l'efficacité clinique de l'héparine dépend du maintien d'un effet anticoagulant au-dessus d'un niveau minimum, une surveillance attentive en laboratoire du traitement par HNF est obligatoire. À cette fin, deux options sont offertes aux cliniciens : i) évaluer soit la prolongation d'un test de coagulation global, le temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) et ii) mesurer l'activité inhibitrice renforcée par l'héparine de l'AT vis-à-vis des facteurs activés purifiés tels que FIIa et FXa en utilisant des tests basés sur un substrat chromogénique. La thérapie UFH est encore largement surveillée par l'aPTT, un test de coagulation global, qui reflète la capacité de l'héparine à renforcer l'activité inhibitrice de l'AT contre FIIa, FXa et d'autres facteurs activés. La plage thérapeutique de l'allongement du TCA dépend fortement du réactif et de l'analyseur utilisés. En conséquence, il doit être défini par chaque laboratoire dans ses propres conditions techniques (pour chaque lot de réactifs) pour corréler avec des taux d'héparine entre 0,20 et 0,40 U/mL (titrage sulfate de protamine), correspondant à une activité anti-FXa entre 0,30 et 0,70 UI/mL. À cet égard, la prolongation de l'aPTT correspondant à l'activité antiFXa entre 0,30 et 0,70 UI/mL est très variable en fonction des réactifs, par exemple entre 1,6 et 2,7 x contrôle pour les réactifs faiblement sensibles et entre 3,7 et 6,2 x contrôle pour les réactifs très sensibles. L'utilisation de l'aPTT présente des avantages car il est facile à réaliser, rapide, peu coûteux mais fait face à de nombreux défis dus à l'influence significative des conditions techniques (réactif/instrument) sur le résultat du test, à la variation lot-lot de la sensibilité des réactifs, à la nécessité d'études pour évaluer la marge thérapeutique, à marge thérapeutique limitée, ainsi qu'à un allongement non spécifique en cas d'anticoagulant lupique, de déficit en facteurs, d'inhibiteurs ou de raccourcissement en cas de taux élevés de facteurs, notamment de FVIII. En revanche, l'utilisation des dosages chromogéniques anti-Xa présente de nombreux avantages notamment une plage thérapeutique publiée pour l'HNF c'est-à-dire entre 0,30 et 0,70 UI/mL, une spécificité à son interaction avec l'AT (pas d'interférence du cofacteur II de l'héparine en utilisant du FIIa bovin ou un temps d'incubation court) et fait face à peu de défis tels qu'une disponibilité limitée dans certaines régions et un coût légèrement supérieur à celui de l'aPTT. De plus, les dosages anti-Xa permettent une mesure précise de tous les dérivés de l'héparine(s) et notamment des HBPM et du fondaparinux.

Depuis les premiers rapports au milieu des années 80, quelques études de petite taille ont comparé les deux stratégies de surveillance principalement conçues de manière rétrospective (7-11). Même si, une seule étude de prise en charge prospective randomisée a évalué la comparaison entre les deux stratégies de surveillance avec des critères d'évaluation cliniques, à savoir la récidive de la thrombose et les complications hémorragiques dans une cohorte de 131 patients atteints de TEV . Tous ont conclu à une tendance vers une sécurité/efficacité/efficience plus élevée, ou au moins similaire, lorsque les patients étaient surveillés à l'aide de l'activité antiXa par rapport à l'aPTT. Même si les différences n'étaient pas significatives en raison du manque de puissance de ces études.