Porównanie czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji z aktywnością anty-Xa w monitorowaniu heparyny (CATCH)

Tło:

Heparyna niefrakcjonowana (UFH) jest siarczanowanym polisacharydem ekstrahowanym z błony śluzowej jelita świni, który wzmacnia działanie hamujące naturalnego antykoagulantu antytrombiny na większość aktywowanych czynników krzepnięcia (F), szczególnie FXa i FIIa (trombina). Pomimo rosnącego zainteresowania pochodnymi drobnocząsteczkowymi (LMWH), UFH jest nadal szeroko stosowana w różnych wskazaniach, w tym w leczeniu ostrej zakrzepicy, w tym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, zespołów wieńcowych (ACS) i innych chorób zakrzepowych. UFH podaje się pozajelitowo dożylnie (IV) lub podskórnie (SC). W rzeczywistości istnieją dowody na to, że ryzyko nawrotu zakrzepicy wzrasta, gdy stężenie heparyny spada poniżej dolnej granicy zakresu terapeutycznego, podczas gdy ryzyko krwotoku zwiększa się wraz ze stężeniem heparyny powyżej górnej granicy zakresu terapeutycznego. Co więcej, odpowiedź antykoagulacyjna na UFH jest bardzo zmienna u poszczególnych osób. Ponieważ skuteczność kliniczna heparyny zależy od utrzymania efektu przeciwzakrzepowego powyżej poziomu minimalnego, konieczna jest ścisła obserwacja laboratoryjna leczenia UFH. W tym celu klinicystom oferowane są dwie opcje: i) ocena wydłużenia ogólnego testu krzepliwości, czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (aPTT) oraz ii) pomiar wzmocnionej heparyną aktywności hamującej AT w kierunku oczyszczonych czynników aktywowanych takich jak FIIa i FXa przy użyciu testów opartych na substracie chromogennym. Terapia UFH jest nadal szeroko monitorowana przez aPTT, globalny test krzepnięcia, który odzwierciedla zdolność heparyny do zwiększania aktywności hamującej AT wobec FIIa, FXa i innych aktywowanych czynników. Terapeutyczny zakres wydłużenia aPTT w dużym stopniu zależy od zastosowanego odczynnika i analizatora. W związku z tym każde laboratorium musi określić w swoich własnych warunkach technicznych (dla każdej serii odczynników) korelację z poziomami heparyny między 0,20 a 0,40 U/ml (miareczkowanie siarczanem protaminy), odpowiadającymi aktywności anty-FXa między 0,30 a 0,70 j.m./ml. W związku z tym wydłużenie APTT odpowiadające aktywności antyFXa w zakresie od 0,30 do 0,70 IU/ml jest bardzo zmienne w zależności od odczynników, np. od 1,6 do 2,7 x kontrola dla odczynników o niskiej czułości i od 3,7 do 6,2 x kontrola dla odczynników o wysokiej czułości. Zastosowanie aPTT ma zalety, ponieważ jest łatwe do wykonania, szybkie, niedrogie, ale wiąże się z wieloma wyzwaniami ze względu na znaczny wpływ warunków technicznych (odczynnik/aparat) na wynik testu, zmienność czułości odczynnika między partiami, do potrzeby badań w celu oceny zakresu terapeutycznego, do ograniczonego zakresu terapeutycznego, a także do niespecyficznego wydłużenia w przypadku antykoagulantu toczniowego, niedoboru czynników, inhibitorów lub skrócenia w przypadku wysokiego poziomu czynnika, zwłaszcza FVIII. stosowanie testów chromogennych anty-Xa ma wiele zalet, w szczególności opublikowany zakres terapeutyczny UFH, tj. między 0,30 a 0,70 IU/ml, specyficzność jego interakcji z AT (brak interferencji kofaktora heparyny II przy użyciu bydlęcego FIIa lub krótki czas inkubacji) oraz stoi przed kilkoma wyzwaniami, takimi jak ograniczona dostępność na niektórych obszarach i koszt, który jest nieco wyższy niż koszt aPTT. Ponadto testy anty-Xa umożliwiają dokładny pomiar wszystkich pochodnych heparyny, a zwłaszcza LMWH i fondaparynuksu.

Od czasu pojawienia się pierwszych raportów z połowy lat osiemdziesiątych, w niektórych małych badaniach porównano dwie strategie monitorowania, zaprojektowane głównie retrospektywnie (7-11). Mimo to w jednym prospektywnym, randomizowanym badaniu dotyczącym postępowania oceniano porównanie dwóch strategii monitorowania z klinicznymi punktami końcowymi, tj. nawrotem zakrzepicy i powikłaniami krwotocznymi w kohorcie 131 pacjentów z ŻChZZ. Wszystkie zakończyły się tendencją do wyższego lub przynajmniej podobnego bezpieczeństwa/skuteczności/wydajności, gdy pacjentów monitorowano za pomocą aktywności antyXa w porównaniu z aPTT. Mimo że różnice nie były znaczące ze względu na brak mocy tych badań.