Comparação entre o tempo de tromboplastina parcial ativada versus a atividade anti-Xa no monitoramento da heparina (CATCH)

Fundo:

A heparina não fracionada (HNF) é um polissacarídeo sulfatado extraído da mucosa intestinal suína que potencializa a atividade inibitória do anticoagulante natural antitrombina sobre a maioria dos fatores de coagulação ativados (F), particularmente FXa e FIIa (trombina) . Apesar do crescente interesse por derivados de baixo peso molecular (LMWH), HNF ainda é amplamente utilizado para diferentes indicações, incluindo o tratamento de trombose aguda, incluindo tromboembolismo venoso, síndromes coronarianas (ACS) e outras doenças trombóticas. A HNF é administrada por via parenteral intravenosa (IV) ou subcutânea (SC). Atualmente, há evidências de que o risco de recorrência de trombose aumenta quando os níveis de heparina caem abaixo do limite inferior da faixa terapêutica, enquanto o risco hemorrágico aumenta com os níveis de heparina acima do limite superior da faixa terapêutica. Além disso, a resposta anticoagulante à HNF é altamente variável de um indivíduo para outro. Como a eficácia clínica da heparina depende da manutenção de um efeito anticoagulante acima de um nível mínimo, é obrigatório o monitoramento laboratorial cuidadoso do tratamento com HNF. Para tanto, duas opções são oferecidas aos médicos: i) avaliar o prolongamento de um ensaio de coagulação global, o tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) e ii) medir a atividade inibitória aumentada de heparina de AT em relação a fatores ativados purificados como FIIa e FXa usando ensaios baseados em substrato cromogênico. A terapia com HNF ainda é amplamente monitorada pelo aPTT, um ensaio de coagulação global, que reflete a capacidade da heparina de aumentar a atividade inibitória do AT contra FIIa, FXa e outros fatores ativados. A faixa terapêutica de prolongamento do aPTT é altamente dependente do reagente e do analisador usados. Como consequência, deve ser definido por cada laboratório em suas próprias condições técnicas (para cada lote de reagente) correlacionar com níveis de heparina entre 0,20 e 0,40 U/mL (titulação de sulfato de protamina), correspondendo a atividade anti-FXa entre 0,30 e 0,70 UI/mL. Nesse sentido, o prolongamento do aPTT correspondente à atividade antiFXa entre 0,30 - 0,70 UI/mL é altamente variável dependendo dos reagentes, por exemplo, entre 1,6 - 2,7 x controle para reagentes pouco sensíveis e entre 3,7 - 6,2 x controle para reagentes altamente sensíveis. O uso do aPTT tem vantagens por ser de fácil execução, rápido, barato, mas enfrenta inúmeros desafios devido à influência significativa das condições técnicas (reagente/instrumento) no resultado do teste, à variação lote a lote na sensibilidade do reagente, à necessidade de estudos para avaliar a faixa terapêutica, à faixa terapêutica limitada e também ao prolongamento inespecífico no caso de anticoagulante lúpico, deficiência de fatores, inibidores ou encurtamento no caso de níveis elevados de fator, principalmente FVIII. o uso de ensaios cromogênicos anti-Xa tem muitas vantagens, particularmente uma faixa terapêutica publicada para HNF, ou seja, entre 0,30 e 0,70 UI/mL, uma especificidade para sua interação com AT (sem interferência do cofator II da heparina usando FIIa bovino ou tempo de incubação curto) e enfrenta poucos desafios, como disponibilidade limitada em alguma área e custo um pouco maior que o aPTT. Além disso, os ensaios anti-Xa permitem a medição precisa de todos os derivados de heparina(s) e particularmente de LMWHs e fondaparinux.

Desde os primeiros relatos em meados dos anos 80, alguns estudos de pequeno porte compararam as duas estratégias de monitoramento projetadas principalmente de forma retrospectiva (7-11). Mesmo assim, um único estudo prospectivo randomizado de gerenciamento avaliou a comparação entre as duas estratégias de monitoramento com desfechos clínicos, ou seja, recorrência de trombose e complicação hemorrágica em uma coorte de 131 pacientes com TEV. Todos concluíram uma tendência de segurança/eficácia/eficiência mais alta, ou pelo menos semelhante, quando os pacientes foram monitorados usando atividade antiXa versus aPTT. Mesmo que as diferenças não tenham sido significativas devido à falta de poder desses estudos.