Vergleich zwischen aktivierter partieller Thromboplastinzeit und Anti-Xa-Aktivität bei der Heparinüberwachung (CATCH)

Hintergrund:

Unfraktioniertes Heparin (UFH) ist ein sulfatiertes Polysaccharid, das aus der Darmschleimhaut von Schweinen extrahiert wird und die inhibitorische Aktivität des natürlichen Antikoagulans Antithrombin gegenüber den meisten aktivierten Gerinnungsfaktoren (F), insbesondere FXa und FIIa (Thrombin), verstärkt. Trotz des wachsenden Interesses an Derivaten mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH) wird UFH immer noch häufig für verschiedene Indikationen verwendet, einschließlich der Behandlung von akuter Thrombose, einschließlich venöser Thromboembolie, Koronarsyndrom (ACS) und anderen thrombotischen Erkrankungen. UFH wird auf parenteralem Weg entweder intravenös (IV) oder subkutan (SC) verabreicht. Tatsächlich gibt es Hinweise darauf, dass das Risiko eines erneuten Auftretens einer Thrombose erhöht wird, wenn die Heparinspiegel unter die untere Grenze des therapeutischen Bereichs fallen, während das Blutungsrisiko steigt steigt mit Heparinspiegeln über der oberen Grenze des therapeutischen Bereichs. Darüber hinaus ist die gerinnungshemmende Reaktion auf UFH von Individuum zu Individuum sehr unterschiedlich. Da die klinische Wirksamkeit von Heparin von der Aufrechterhaltung einer gerinnungshemmenden Wirkung über einem Mindestniveau abhängt, ist eine sorgfältige Laborüberwachung der UFH-Behandlung obligatorisch. Zu diesem Zweck werden den Klinikern zwei Optionen angeboten: i) entweder die Verlängerung eines globalen Gerinnungsassays, die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) zu bewerten und ii) die Heparin-verstärkte inhibitorische Aktivität von AT gegenüber gereinigten aktivierten Faktoren zu messen wie FIIa und FXa unter Verwendung chromogener substratbasierter Assays. Die UFH-Therapie wird immer noch weitgehend durch den aPTT überwacht, einen globalen Gerinnungstest, der die Fähigkeit von Heparin widerspiegelt, die inhibitorische Aktivität von AT gegen FIIa, FXa und andere aktivierte Faktoren zu verstärken. Der therapeutische Bereich der aPTT-Verlängerung hängt stark vom verwendeten Reagenz und Analysator ab. Folglich muss es von jedem Labor in seinen eigenen technischen Bedingungen (für jede Reagenziencharge) definiert werden, um mit Heparinspiegeln zwischen 0,20 und 0,40 U/mL (Protaminsulfat-Titration) zu korrelieren, was einer Anti-FXa-Aktivität zwischen 0,30 und 0,70 entspricht IE/ml. In diesem Zusammenhang ist die Verlängerung der aPTT entsprechend einer AntiFXa-Aktivität zwischen 0,30 - 0,70 IU/ml abhängig von den Reagenzien sehr variabel, z. B. zwischen 1,6 - 2,7 x Kontrolle für schwach sensitive Reagenzien und zwischen 3,7 - 6,2 x Kontrolle für hochsensitive Reagenzien. Die Verwendung von aPTT hat Vorteile, da sie einfach durchzuführen, schnell und kostengünstig ist, aber aufgrund des erheblichen Einflusses der technischen Bedingungen (Reagenz/Instrument) auf das Testergebnis, zu Chargenvariationen in der Reagenzempfindlichkeit, zahlreichen Herausforderungen gegenübersteht. auf die Notwendigkeit von Studien zur Bewertung der therapeutischen Breite, auf begrenzte therapeutische Breite, sowie auf unspezifische Verlängerungen bei Lupus-Antikoagulans, Faktorenmangel, Inhibitoren oder Verkürzung bei hohen Faktorspiegeln, insbesondere FVIII. Die Verwendung von chromogenen Anti-Xa-Assays hat viele Vorteile, insbesondere einen veröffentlichten therapeutischen Bereich für UFH, d. h. zwischen 0,30 und 0,70 IE/ml, eine Spezifität für seine Wechselwirkung mit AT (keine Heparin-Cofaktor-II-Interferenz durch Verwendung von Rinder-FIIa oder kurze Inkubationszeit) und steht vor wenigen Herausforderungen, wie z. B. begrenzte Verfügbarkeit in einigen Bereichen und Kosten, die etwas höher sind als die von aPTT. Darüber hinaus ermöglichen Anti-Xa-Assays eine genaue Messung aller Heparin(e)-Derivate und insbesondere von LMWHs und Fondaparinux.

Seit den ersten Berichten Mitte der achtziger Jahre haben einige kleinere Studien die beiden Überwachungsstrategien verglichen, hauptsächlich retrospektiv angelegt (7-11). Allerdings bewertete eine einzelne prospektive randomisierte Managementstudie den Vergleich zwischen den beiden Überwachungsstrategien mit klinischen Endpunkten, d. h. Wiederauftreten von Thrombosen und Blutungskomplikationen, in einer Kohorte von 131 Patienten mit VTE. Alle schlossen auf einen Trend zu höherer oder zumindest ähnlicher Sicherheit/Wirksamkeit/Effizienz, wenn Patienten unter Verwendung von AntiXa-Aktivität vs. aPTT überwacht wurden. Obwohl die Unterschiede aufgrund der mangelnden Aussagekraft dieser Studien nicht signifikant waren.