Comparación entre el tiempo de tromboplastina parcial activada y la actividad anti-Xa en la monitorización de heparina (CATCH)

Fondo:

La heparina no fraccionada (HNF) es un polisacárido sulfatado extraído de la mucosa intestinal porcina que potencia la actividad inhibidora del anticoagulante natural antitrombina frente a la mayoría de los factores de coagulación activados (F), en particular FXa y FIIa (trombina) . A pesar del creciente interés por los derivados de bajo peso molecular (HBPM), la HNF todavía se usa ampliamente para diferentes indicaciones, incluido el tratamiento de la trombosis aguda, incluido el tromboembolismo venoso, los síndromes coronarios (SCA) y otras enfermedades trombóticas. La HNF se administra por vía parenteral ya sea intravenosa (IV) o subcutánea (SC). De hecho, existe evidencia de que el riesgo de recurrencia de la trombosis aumenta cuando los niveles de heparina descienden por debajo del límite inferior del rango terapéutico, mientras que el riesgo hemorrágico aumenta con los niveles de heparina por encima del límite superior del rango terapéutico. Además, la respuesta anticoagulante a la HNF es muy variable de un individuo a otro. Dado que la eficacia clínica de la heparina depende del mantenimiento de un efecto anticoagulante por encima de un nivel mínimo, es obligatorio un control de laboratorio cuidadoso del tratamiento con HNF. Para ello, se ofrecen dos opciones a los médicos: i) para evaluar la prolongación de un ensayo de coagulación global, el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y ii) para medir la actividad inhibidora de AT potenciada por heparina hacia factores activados purificados como FIIa y FXa usando ensayos basados ​​en sustratos cromogénicos. La terapia con UFH aún se controla ampliamente mediante el aPTT, un ensayo de coagulación global que refleja la capacidad de la heparina para aumentar la actividad inhibidora de AT contra FIIa, FXa y otros factores activados. El rango terapéutico de la prolongación del aPTT depende en gran medida del reactivo y el analizador utilizados. En consecuencia, debe ser definido por cada laboratorio en sus propias condiciones técnicas (para cada lote de reactivo) para correlacionar con niveles de heparina entre 0,20 y 0,40 U/mL (titulación de sulfato de protamina), correspondiente a actividad anti-FXa entre 0,30 y 0,70 UI/mL. En ese sentido, la prolongación del aPTT correspondiente a la actividad antiFXa entre 0,30 y 0,70 UI/ml es muy variable en función de los reactivos, por ejemplo, entre 1,6 y 2,7 ​​x control para reactivos de sensibilidad débil y entre 3,7 y 6,2 x control para reactivos de alta sensibilidad. El uso de aPTT tiene ventajas ya que es fácil de realizar, rápido y económico, pero enfrenta numerosos desafíos debido a la influencia significativa de las condiciones técnicas (reactivo/instrumento) en el resultado de la prueba, a la variación lote a lote en la sensibilidad del reactivo, a la necesidad de estudios para evaluar el rango terapéutico, a rango terapéutico limitado, y también a prolongación inespecífica en caso de anticoagulante lúpico, deficiencia de factores, inhibidores o acortamiento en caso de niveles elevados de factor, particularmente FVIII. Por el contrario, el uso de ensayos cromogénicos anti-Xa tiene muchas ventajas, en particular un rango terapéutico publicado para la HNF, es decir, entre 0,30 y 0,70 UI/mL, una especificidad para su interacción con AT (sin interferencia del cofactor II de heparina al usar FIIa bovina o tiempo de incubación corto) y enfrenta pocos desafíos, como una disponibilidad limitada en alguna área y un costo ligeramente superior al de aPTT. Además, los ensayos anti-Xa permiten una medición precisa de todos los derivados de heparina y, en particular, de HBPM y fondaparinux.

Desde los primeros informes a mediados de los años ochenta, algunos estudios de pequeño tamaño han comparado las dos estrategias de seguimiento diseñadas principalmente de forma retrospectiva (7-11). Sin embargo, un único estudio prospectivo aleatorizado de gestión evaluó la comparación entre las dos estrategias de monitorización con criterios de valoración clínicos, es decir, la recurrencia de la trombosis y las complicaciones hemorrágicas en una cohorte de 131 pacientes con TEV. Todos concluyeron en una tendencia hacia una seguridad/eficacia/eficiencia más alta, o al menos similar, cuando los pacientes fueron monitoreados usando actividad antiXa versus aPTT. Aunque las diferencias no fueron significativas debido a la falta de potencia de estos estudios.