Confronto tra tempo di tromboplastina parziale attivata e attività anti-Xa nel monitoraggio dell'eparina (CATCH)

Sfondo:

L'eparina non frazionata (UFH) è un polisaccaride solfato estratto dalla mucosa intestinale suina che potenzia l'attività inibitoria dell'anticoagulante naturale antitrombina nei confronti della maggior parte dei fattori della coagulazione attivati ​​(F), in particolare FXa e FIIa (trombina). Nonostante il crescente interesse per i derivati ​​a basso peso molecolare (LMWH), l'UFH è ancora ampiamente utilizzato per diverse indicazioni tra cui il trattamento della trombosi acuta tra cui il tromboembolia venosa, le sindromi coronariche (ACS) e altre malattie trombotiche. L'eparina eparina non frazionata viene somministrata per via parenterale sia endovenosa (IV) che sottocutanea (SC). In realtà, vi sono evidenze che il rischio di recidiva di trombosi aumenta quando i livelli di eparina scendono al di sotto del limite inferiore del range terapeutico, mentre il rischio emorragico aumenta con livelli di eparina al di sopra del limite superiore del range terapeutico. Inoltre, la risposta anticoagulante all'UFH è molto variabile da un individuo all'altro. Poiché l'efficacia clinica dell'eparina dipende dal mantenimento di un effetto anticoagulante al di sopra di un livello minimo, è obbligatorio un attento monitoraggio di laboratorio del trattamento con ENF. A tal fine, ai medici vengono offerte due opzioni: i) valutare il prolungamento di un test di coagulazione globale, il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) e ii) misurare l'attività inibitoria potenziata dall'eparina di AT verso fattori attivati ​​purificati come FIIa e FXa utilizzando saggi basati su substrato cromogenico. La terapia con UFH è ancora ampiamente monitorata dall'aPTT, un test di coagulazione globale, che riflette la capacità dell'eparina di potenziare l'attività inibitoria dell'AT contro FIIa, FXa e altri fattori attivati. L'intervallo terapeutico del prolungamento dell'aPTT dipende fortemente dal reagente e dall'analizzatore utilizzati. Di conseguenza, deve essere definito da ciascun laboratorio nelle proprie condizioni tecniche (per ciascun lotto di reagenti) da correlare con livelli di eparina compresi tra 0,20 e 0,40 U/mL (titolazione di solfato di protamina), corrispondente ad attività anti-FXa compresa tra 0,30 e 0,70 UI/mL. A tale proposito, il prolungamento dell'aPTT corrispondente all'attività antiFXa tra 0,30 e 0,70 IU/mL è altamente variabile a seconda dei reagenti, ad esempio tra 1,6 e 2,7 x controllo per reagenti debolmente sensibili e tra 3,7 e 6,2 x controllo per reagenti altamente sensibili. L'uso di aPTT presenta vantaggi in quanto è facile da eseguire, rapido, economico ma deve affrontare numerose sfide dovute alla significativa influenza delle condizioni tecniche (reagente/strumento) sul risultato del test, alla variazione lotto-lotto nella sensibilità del reagente, alla necessità di studi per valutare il range terapeutico, al range terapeutico limitato, e anche al prolungamento aspecifico in caso di lupus anticoagulante, carenza di fattori, inibitori o accorciamento in caso di livelli elevati di fattori, in particolare FVIII. l'uso di dosaggi cromogenici anti-Xa presenta molti vantaggi, in particolare un intervallo terapeutico pubblicato per l'UFH, ovvero tra 0,30 e 0,70 IU/mL, una specificità per la sua interazione con AT (nessuna interferenza del cofattore eparina II utilizzando FIIa bovina o breve tempo di incubazione) e affronta poche sfide come la disponibilità limitata in alcune aree e un costo leggermente superiore a quello di aPTT. Inoltre, i test anti-Xa consentono una misurazione accurata di tutti i derivati ​​dell'eparina e in particolare delle LMWH e del fondaparinux.

Sin dai primi report della metà degli anni '80, alcuni studi di piccole dimensioni hanno messo a confronto le due strategie di monitoraggio principalmente disegnate retrospettivamente (7-11). Tuttavia, un singolo studio prospettico randomizzato di gestione ha valutato il confronto tra le due strategie di monitoraggio con endpoint clinici, ovvero recidiva di trombosi e complicanze emorragiche in una coorte di 131 pazienti con TEV. Tutti hanno concluso a una tendenza verso una maggiore, o almeno simile, sicurezza/efficacia/efficienza quando i pazienti sono stati monitorati utilizzando l'attività antiXa vs. aPTT. Anche se le differenze non erano significative a causa della mancanza di potere di questi studi.