Dvě matematické metody k odhadu arteriálního okluzního tlaku a účinnosti turniketu v chirurgii dolních končetin

Po schválení etickou komisí a informovaném souhlasu pacientů bude náhodně rozděleno 80 dospělých pacientů ve věku 18-40 let (ASA I-II), kteří mají podstoupit artroskopii kolene v celkové anestezii pneumatickým turniketem kolem stehna (za použití uzavřené neprůhledné obálky ) do jedné ze dvou skupin:

• Skupina (A): kde se pneumatický turniket nafoukl o 20 mmHg nad arteriální okluzní tlak, který bude odhadnut pomocí rovnice Unvera B. et al., [1]: (AOP=[SBP+10]/KTP)
• Skupina (B): kde se pneumatický turniket nafoukl o 20 mmHg nad arteriální okluzní tlak, který bude odhadnut pomocí rovnice Hong-yun Liu et al., [2]: (AOP = 17,986 + 3,158X1 + 0,408X2) Pacienti budou být vyloučeni ze studie, pokud jsou mimo věkové rozmezí, hypertenzní, diabetici, stěžující si na jakékoli klaudikace dolních končetin, jakékoli cévní onemocnění, hemolytické poruchy krve nebo hyperkoagulabilitu.

Po příjezdu na operační sál bude nasazena standardní monitorace (5svodové EKG, pulzní oxymetr a neinvazivní krevní tlak) s následným zavedením širokoprůchodové kanyly do velké žíly na horní končetině. Celková anestezie bude vyvolána použitím fentanylu 1 mcg/kg a propofolu 2-3 mg/kg laryngeální maska ​​se zavede po atrakuriu 0,5 mg/kg a plíce budou mechanicky ventilovány, aby se udržela hodnota CO2 na konci výdechu 36-40 mmHg a udržení anestezie bude dosaženo použitím isofluranu 1-2 obj. %. Pomocí intravenózní infuze tekutin a titrace inhalačních anestetik bude zajištěna hemodynamická stabilizace a systolický krevní tlak bude udržován v rámci předindukčních hodnot ± 20 %.

U všech pacientů bude obvod stehna měřen 20 cm proximálně od horního pólu čéšky a poté pneumaticky bude turniketová manžeta umístěna (vyfouknuta) kolem stehna s distálním okrajem 15 cm proximálně od proximálního pólu čéšky. U všech pacientů skupiny (A) budou vypočteny koeficienty tkáňového vycpávky na základě obvodu končetiny podle tabulky (1) [3].

Po třech po sobě jdoucích odečtech stabilního systolického krevního tlaku (5 minut s odstupem 5 minut) proběhne počáteční odečet systolického krevního tlaku [počáteční SBP] a odhadovaný arteriální okluzní tlak (AOP) bude rychle vypočítán podle jedné z výše uvedených rovnic po exsangvinaci končetiny pomocí Esmarchův obvaz, pak bude škrticí manžeta nafouknuta na tlak bezpečnostní rezervy 20 mmHg nad vypočítaný (AOP) [3], což bude [počáteční tlak škrtidla]. Bude měřena doba mezi počátečním odběrem SBP a nafouknutím turniketu [čas počátečního nafouknutí SBP do turniketu]. Absence arteriálního průtoku v dolní končetině je zajištěna pomocí Dopplerovy sondy (HD, Philips), kterou nezávislý anesteziolog umístí buď do arteria dorsalis pedis, nebo do arteria tibialis posterior na noze, aby se monitoroval arteriální průtok distálně od turniketu. Pokud uslyšíte jakýkoli zvuk arteriálního toku, odhadovaný tlak turniketu bude považován za nedostatečný a pacient bude ze studie vyloučen. Když není zajištěn žádný arteriální průtok krve, bude chirurg (zaslepený vůči skupinám) umožněn start a bude požádán, aby ohodnotil bezkrevné operační pole pomocí 4bodové stupnice [1 (Výborně) = Žádná krev v operačním poli, 2 (Dobrá) = Trochu krve v chirurgickém poli, ale žádná interference s operací, 3 (Spravedlivá) = Krev v chirurgickém poli, ale žádný významný zásah do operace, 4 (Špatná) = Krev v chirurgickém poli zakrývá výhled] [3] na začátku, uprostřed a na konci chirurgického zákroku.

Během operace bude každých 5 minut měřen systolický krevní tlak a tlak nafouknutí turniketu bude vždy udržován 20 mmHg nad SBP.

Chirurgický zákrok a vedení anestezie prováděly stejné chirurgické a anesteziologické týmy. Ošetřující anesteziolog věděl o přidělené skupině, ale analytik dat, chirurg a pacienti byli zaslepeni, pokud jde o rozdělení do skupin.

Všichni pacienti budou jeden den po operaci vyšetřeni na případné komplikace spojené s turniketem (např. poškození tkáně, nervová obrna, prokrvení dolních končetin).

Měřit se bude:

• Věk, váha a pohlaví pacienta a obvod dolní končetiny?
• Doba operace a doba turniketu.
• Počáteční doba nafouknutí SBP do turniketu
• Primární výsledek: počáteční a maximální SBP, počáteční a maximální tlak nafouknutí turniketu.
• Sekundární výsledek: chirurgové hodnocení bezkrevnosti operačního pole.
• Jakékoli komplikace spojené s turniketem.